목차
1. 자료수집 양식
2. 신체검진
3. 대상자의 질병 Study
4. 간호과정
5. 참고문헌
본문내용
(1) 현병력
○ 과거력
00세 여자 환자로 hypothyroidism, Bipolar 기저질환 있으며 Transverse colon cancer로 2000.00 Rt.. hemicolectomy 시행하였음. 2000.00 ascending colon에 metastasis 확인되었으나 환자 치매증상 있으며 병원 치료를 강력하게 거부하여 보존적 치료하며 경과 관찰하고 있음. 내원 전일 요양보호사가 확인한 jaundice로 내원하였고, CT를 통해 Obstructive cholangitis 확인하였으나 환자가 입원을 강력하게 거부하여 당일 퇴원하였음.
○ 입원일- 사정 전
11/7 오후 2시경 통증이 악화되어 다시 응급실을 통해 입원하셨음. 입원 시 V/S은 138/67 – 115 – 18 – 36.4°C였음. 간헐적이고, 쑤시는 양상의 NRS 5점의 RUQ pain 호소하심. 몸과 공막에서 황달 발견됨.
11/8 38.0°C 측정되어 PRN 데노간 1g IV 투여하였음. 2시간 후 f/u하여 37.0°C 확인하였고, 정상 BT 유지됨. 다음날 예정된 ERCP를 위해 자정부터 NPO 시행함. Lipase는 91임.
11/9 ERCP 시행하였고, CBD의 상부와 중앙의 협착이 발견되어 8cm stent 삽입함. X-ray 검사를 통해 stent 삽입 위치 확인함. NPO 시행 중이며 황달증상 여전히 관찰되고 T. bilirubin 6.5mg/dL, D.bilirubin 6.3 mg/dL이며 복통 호소는 없음. Lipase는 80임.
11/10 미음 식이 진행하기 시작하였고, NRS 5점의 복통을 호소하기 시작함. 6:00 BT 37.7°C 확인되었고, 13:00 38.4°C에서 데노간 1g IV로 투여하여 14:00 37.0°C 떨어졌으나 20:00 38.3°C로 다시 발열 시작됨. PRN 지시에 따라 38.0°C 이상의 발열 시에 데노간 1g IV로 투여하였음.
출처 : 해피캠퍼스
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