목차
1) 사례연구 양식: 일반 병동 환자 대상
∎ History Taking
∎ Physical Examination(신체검진)
∎ 욕창, 낙상, 통증 사정
∎ 임상소견 및 진단검사, 투약, 처치
∎ 간호과정
본문내용
자료수집일 10/12 ~ 10/14 실습병동 간호통합병동 정보제공자 본인, EMR
일반적 사항
이름 *** 성별 M 나이 86
의학진단명 Heart failure (심부전)
결혼상태 유 교육수준 대학교 졸업 직업(현재/과거) 현재(강사, 향토사학자), 과거(호텔 총무부장, 한국화학장치 주식회사 전무이사)
종교 불교
경제상태 (중) 보험: 의료보험 O 의료보호 기타
∎ History Taking
가. 현재 주 호소 (chief complaints)
– 현재 가장 불편한 점(주 증상)은 무엇인가? both leg edema (양쪽 다리 부종)
– 이 증상은 언제 처음 나타났는가? 6달 전부터 주기적으로 다리 양쪽에 부종이 나타났다가 사라졌다 하는 것이 반복됨
– 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 6달 전부터 3번 정도 부종이 나타났고, 일주일 정도 병원에 입원 후 부종이 완화되면 퇴원하는 것이 반복됨
– 어느 경우 더 악화되는가? “신장이랑 고혈압 등 때문에 약을 많이 먹게 되었는데 이 때문에 심장까지 나빠져서 부종이 생겼어. 움직이거나 걸으면 다리가 너무 아파서 침대에 가만히 누워만 있는데 이러니까 더 아파지는 거 같아”
– 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 결과는 어떠했는가? “다리가 붓는 것 같으면 다리를 베개에 받쳐서 올리고 있고, 너무 아프면 바로 병원에 왔어”
나. 현병력
입원당시 pt가 호소한 주 호소내용 both leg edema (양쪽 다리 부종)
입원일 10/7 진단명 Heart failure (심부전)
출처 : 해피캠퍼스
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