목차
1. 건강문제와 관련된 자료수집
1) 현병력
2) 과거력
2. 대상자의 건강양상 사정
1) 교환
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 기동성
6) 인지/지각
7) 지식
8) 안위
9) 대응/ 스트레스
3. 대상자의 신체검진(Physical examination)
1) 키/몸무게
2) PE
3) ADL
4) 욕창평가
5) 낙상평가
4. 진단적검사
– 혈액검사/일반화학검사/요검사/ABGA
5. 치료적 자료
① 수술 및 특수 치료 자료
② 식이요법
③ 수액요법
④ 약물요법(약명, 용량 및 횟수, 투여방법, 투여기간, 작용, 부작용)
6. 문헌고찰(참고문헌 제시)
7. 간호과정 적용
1) 간호사정 자료 분석
2) 대상자의 간호진단 목록 작성
3) 간호과정 기록지
8. 대상자와 의사소통 분석 및 성찰
본문내용
간호과정 보고서
1. 건강문제와 관련된 자료수집
성별
M
연령
81세
정보제공자
본인
입원일
년 월 일 ~ 년 월 일
사정일
년 월 일
의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis):
Degenerative OA, knee, RT
1) 현병력(Present illness): 입원해서 현재 사정 일까지의 병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
– 우측 슬관절 통증으로 Deg OA, knee, RT 진단하 TKA RT, 위해 입원함.
② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 병실 입실 전까지의 경과
– 지남력 유, 의식명료, 우측슬관절 통증 NRS(2점) 호소, 외래진료 후 걸어서 들어옴. 욕창 20점, 낙상 20점
③ 병실 입실부터 현재까지의 경과
– 일 입원, 일 TKA. Rt 수술 후 회복중임.
④ 현시점에서의 주 호소(Chief Complaint, C.C.)
“수술 부위가 살짝 아프다.” NRS 2점, 우측슬관절통증, 양상-쑤시는듯한 느낌. 빈도-간헐적
2) 과거력(Past history)
개인습관(질병과 관련된): 담배(기간, 빈도, 양):
흡연 과거 20년, 현재 비흡연
음주:
과거 20년, 소주 2병, 현재 비음주
식이:
치료식 당뇨식이
성격:
다소 급함.
운동정도:
무
질병력: 고혈압
유
당뇨
유
혈관질환
무
결핵
유
기타
종양
출처 : 해피캠퍼스
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