비효과적 뇌조직 관류의 위험성 간호과정

목차

1. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료

2. 간호진단

3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표

4. 간호계획
1) 진단적
2) 치료적
3) 교육적

5. 이론적근거

6. 간호수행

7. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표

본문내용

1. 간호사정
< 주관적 자료 >
(1) “머리가 지끈거려요. ”
(2) “어지러운 것 같아요. ”

< 객관적 자료 >
(1) 진단명: 뇌내출혈(Intracerebral Hemorrhage, ICH)/ 뇌실내출혈(Intraventricular Hemorrhage, IVH)
(2) 시행된 신경 외과적 치료: craniotomy c microscopic hematoma removal 시행 후 뇌실외배액술(external ventricular drainage, EVD) 시술하여 배액 중이며 두개내압(intracranial pressure, ICP) 모니터링 중임. 현재 ICP 17~20mmHg 측정됨.
(3) 글래스고우혼수척도(Glass Coma Scale, GCS): 13점
(4) 사람에 대한 지남력 있고 장소나 시간에 대한 혼돈 증상 간헐적으로 보임.
(5) 의식 수준(Level of Consciousness, LOC): 자발적으로 눈 뜨고 반응을 보이지만 주로 drowsy한 모습 관찰됨.
(6) 운동 기능(Motor grade) ⇒ Rt: 4/3, Lt: 1/2
(7) 동공 반응(pupillary light reflex) ⇒ 3+/3+
(8) Brain CT 판독 결과
⇒ Intracerebral hemorrhage in the right basal ganglia and adjacent periventricular white matter, measuring 4.2 by 3.9 cm. Intraventricular hemorrhage is present in the right lateral ventricle.
(9) Vital sign: BP 150/68mmHg- PR 82회/min- RR 17회/min- BT 36.8℃
⇒ 활력 징후에서 혈압이 상승되어 있음.

출처 : 해피캠퍼스