목차
I. 대상자 간호사정
1. 정신 간호력 조사
2. 신체건강사정
3. 정신건강사정
4. 검사결과 사정
5. 병실 오리엔테이션 내용
II. 대상자 간호과정
III. 참고문헌
본문내용
1. 정신 간호력 조사
⋇ 대상자의 일반적 정보 (General information)
등록번호
012345
성명
최**
성별
M
나이
35
입원일
2022.08.29
정보제공자
환자, 모
현주소
**
연락처
보호자 : 010-0000-0000
▣ 입원상태
⋅입원형태 : 보호의무자
⋅입원경로 : 응급실
⋅입원방법 : 도보
⋅활력징후 : 혈압 130/90mmHg 맥박 96회/min 호흡 20회/min 체온 37℃
체중 : 60kg 신장 172cm
▣ 사회적 상태
⋅직업 : 일용직
⋅교육정도 : 고졸
⋅종교 : 없음
⋅결혼상태 : 미혼
⋅경제상태 : 중
⋅주 수입원 : 어머니
⋅병역사항 : 예
▣ 입원과 관련된 정보
⋅주증상 : 공격성, 수면장애, 음주행동
▶ 위의 증상에 대해 구체적으로 기록하기
– 술을 안 먹고 집에 오면 밤에 잠이 안 온다며 술 먹고 자고, 음주 후 전날 상태를 전혀 기억 못하는 Black out 모습을 보임.
– 술 먹고 아무 곳에서 자거나 사람들에게 시비를 걸고 집에 들어오지 않으며, 술을 안마시면 잠이 오지 않는다며 따로 집에서 혼자 술을 마심. 항상 거의 술 마심.
– 간호사에게 “저도 한 성격 합니다.” 라며 공격성을 보임.
▶ 입원당시 주요 증상 : 입원 전날에도 과음하여 입원 시 만취된 상태였고, 의심스럽고 강한 분노를 느끼는 표정을 지으며 “술 말고는 아무 문제가 없는데, 내가 왜 입원까지 하게 되었는지…” 라고 짜증내면서 비협조적인 태도를 보임. 손이 떨리며 식은땀이 나고 불안해함. 섬망 증상, 병식 없음
▶ 입원 치료 중 현재 보이는 주요증상 : 단주프로그램에 참여하고 있으나, 본인 스스로 끊을 수 있다고 생각함. 가족들이 자신을 믿어주지 않아서 힘들어함. 단주 프로그램에 잘 참여할테니 담배 피우게 해 달라함.
출처 : 해피캠퍼스
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