성인간호학실습 간문부 담관암 케이스스터디 CASE STUDY (간호진단 5개, 간호과정 2개- 급성 통증, 자기 돌봄 결핍)

목차

1. 간호사정
2. 간호과정

본문내용

1. 수술 부위와 관련된 급성통증

주관적 자료
“여기가 아파.”
“배를 자꾸 콕콕 찌르는 것 같아.”
“움직이면 자꾸 복압이 느껴진다니까.”

객관적 자료
1. 진단명: Hilar Cholangiocarcinoma
2. 20xx.xx.xx. 담관 및 림프절 절제술 수술함
1) 수술명: Segmental resection of bile duct
2) 우상복부 JP 2개 삽입됨
3) 유치도뇨관 적용
3. 수술 후 체위 변경 시 얼굴 찡그리는 모습이 자주 목격됨
4. IV-PCA 적용중임
5. 진통제 약물 처방됨 (약물명:비씨펜타닐시트르산염 20ml)
6. 수술 부위 통증 점수
-NRS 통증 점수(1~10): (체위 변경 시) 3점 (x/x)

간호목표
단기 목표
대상자는 2일 안에 NRS 3점 이하로 감소한다.
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 통증이 2점으로 감소한다.

간호 계획 및 중재
계획
<사정>
1. 적어도 5시간마다 한 번씩 대상자의 활력징후를 측정한다.
<직접 간호>
2. NRS 4점 이상 측정 시, 활동 전, 운동 시작 전 IV-PCA를 먼저 누르도록 교육한다.
3. 대상자가 편안한 자세를 취하도록 도와준다.
4. 주위 환기, 음악, 휴식 등 비약물적 치료 방법을 제공한다.
<교육>
5. 호흡법과 같은 이완 요법에 대해 교육한다.
6. 통증을 인정해주고 통증을 표현하도록 한다.

이론적근거
1. 활력징후는 대상자의 가장 기본적인 정보를 제공하는 지표이므로 대상자의 상태 변화를 감지할 수 있다.
2. 통증의 완화요인, 악화요인을 통해 현재 상태를 정확하게 판단할 수 있고, 적절한 간호 중재를 수행할 수 있다.
3. 주기적으로 대상자의 체위를 변경하여 환자를 편안하게 해줄 수 있다. 세미 파울러 체위는 엉덩이가 신체의 체중을 주로 지탱하므로 봉합 부위에 압력이 덜 가해지도록 한다.

출처 : 해피캠퍼스