A+ 받은 뇌내출혈(ICH) 케이스 간호진단 5개 간호과정 2개

목차

1. 간호진단 (우선순위)
2. 간호과정

본문내용

주증상(건강문제)
분비물 과다
간호사정
주관적 자료

객관적 자료

mental: stupor
이름을 묻는 질문에 답하지 않음. “김위출” 맞냐는 질문에 반응하지 않음.
general weakness
pupil: 3+/3+
motor power
RA:G1, RL:G1, LA:G3, LL:G4 checked
RR: 28
불러도 눈뜨지 않음

가래 그렁그렁하며 suction 시 secretion 많음
가래 많고 한번씩 침 흘리고 있음
SPO2 91% cheked
호흡곤란 확인 시
간호진단
의식 저하와 관련된 비효과적 호흡 양상
간호목표
단기목표
① 대상자는 3일 내에 SPO2 95% 이상 확인된다.
② 대상자는 3일 내에 정상적인 호흡음을 유지한다.
장기목표
① 대상자는 퇴원 시까지 분비물의 양이 줄어든다.

<중 략>

주증상(건강문제)
고혈압
간호사정
주관적 자료

객관적 자료

mental: stupor
이름 부르면 쳐다보고 eye contact 가능함
지남력 없으며 dysarthria 있어 의사소통 원활하지 않음
general weakness
pupil: 3+/3+
motor power
RA:G1, RL:G1, LA:G3, LL:G4 checked
RR: 28

Brain CT
: Some decreased ICH with perihemoorhagic edema in thalamus
Some vessel disease with mild brain atrophy

BP 150/90 checked
fever 36.9 checked
kanarb order남.
간호진단
혈압 상승 및 뇌 손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험성
간호목표
단기목표
① 대상자는 3일 내에 정상 혈압으로 돌아온다.
장기목표
② 대상자는 퇴원 시까지 정상 혈압 유지로 혈압하강제를 복용하지 않는다.

출처 : 해피캠퍼스