

목차
I. 대상자 간호사정 지침
1.일반적 사항
2.주호소
3.현병력
4.과거력
5.가족력
6.자료해석 및 문제진술
7.임상병리검사
8.영상검사 / 특수검사
9.약물 (*수액)
II. 간호과정보고서
1. 가능한 간호진단 리스트
2. 간호과정기록지
본문내용
Ⅱ) 주호소 : “오토바이 타다 머리 다쳐서 왔어요”(HOD#1)
Ⅲ) 현병력
입원 경위
오토바이 음주운전으로 가드레일 충돌로 TA로 두부 손상으로 T-bay를 통해 TICU 입원함
동반 증상
mental change(irritability)
기간
2024.03.31.~
특성
Ÿ Open wound of scalp
Ÿ Traumatic intracerebral hemorrage
Ÿ Traumatic subdural hemorrhage
Ÿ Traumatic subarachnoid hemorrhage
Ÿ Traumatic pneumocephalus
Ÿ Fracture of skull and facial bones
Ÿ Multiple fracture of cervical spine
Ÿ Lt. lat malleolus fracture
Ÿ Multiple abrasion(face, hand, knee)
치료 내용
▶ 2024.03.31. (HOD#1) ~ 2024.04.01. (HOD#2)
Ÿ Endotracheal tube, Levin tube, ventilation(ASV), yogips(Lt. leg)
Ÿ fentanyl(진통제), tranexamic acid(지혈제), nimodipine(혈관확장제), cerebrolysin(뇌기능 개선제), valoin(항경련제), mannitol(이뇨제), wonbufen(NSAIDs), packed RBC*(HOD#1만)
Ⅳ) 과거력
Ÿ 어깨/탈장/코 수술(2014년경, 정확한 병원 및 수술명 모름)
Ⅴ) 가족력 : HTN (부, 모), Hyperlipidemia (부, 모)
▶ 자료해석 및 문제진술
구분
영역
건강증진
의미있는 자료
Ÿ 흡연력: 1 갑/일, 10년
Ÿ 음주력: 소주 1병, 6회/주
대상자 상태 해석 및 평가
흡연과 음주는 혈압 상승과 뇌 혈관 건강에 부정적인 영향을 주기 때문에, 금연과 금주(절주)에 대한 생각을 사정 후, 건강증진 교육이 필요함.
출처 : 해피캠퍼스