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  • 환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도) A+

    목차

    I. 서론

    II. 본론
    1. 환자안전관련 사례제시
    2. 사례기반 원인결과도
    3. 사례 예방대책 (스위스 치즈모형)
    4. 환자안전을 위한 QI 활동

    III. 결론
    1. 임상현장에서 환자안전을 위해 해야할 노력

    IV. 참고문헌

    본문내용

    I. 서론

    한국소비자원의 보도자료에 따르면 환자안전사고는 대부분 보건의료인의 부주의로 인하여 발생한다고 한다. 환자관리가 미흡하거나 처치실수 등 보건의료인의 부주의로 발생된 것이 67.1%이다. 환자안전사고 유형으로는 ‘처치․시술’ 문제가 41.6% (57건)로 가장 많았고, ‘낙상’ 27.0%(37건), ‘투약오류’ 7.3%(10건) 등의 순으로 나타났다. 안전사고로 인한 환자 피해는 골절, 흉터, 장기 또는 조직의 손상 등이 나타나며 장애가 발생하거나 사망에 이른 경우도 적지 않게 나타난 것으로 파악되었다.

    수많은 환자안전관련 사고들이 발생하는 만큼 사례들을 통해 환자안전에 관해 학습하는 것이 필요해 보인다. 환자안전관련 사례를 한가지 선정하여 원인결과도를 그리고 그를 예방하기 위한 대책을 스위스치즈모형으로 나타낼 것이다. 또한 환자안전을 위해 QI활동이 무엇이 있을지 탐구해볼 예정이다. 마지막으로 그들을 바탕으로 나중에 임상에서 직접 간호사로써 근무하게 된다면 환자안전을 위해 어떤 노력을 해야 할지 작성해볼 것이다.

    [출처: 한국소비자원]

    II. 본론

    1. 환자안전관련 사례제시

    이는 간호사가 환자에 잘못된 약물을 투여해 사망에 이르게 한 것과 증거를 인멸하려고 했던 병원측과 관련된 사례이다. 육군 일병인 A씨는 손가락 골절 접합 수술을 받고 회복을 위해 병동으로 돌아왔다. A씨의 주치의는 궤양을 방지하기 위한 ‘모틴’과 구토를 막기 위한 ‘나제아’라는 약물을 처방내려 그에 따라 담당간호사인 B씨는 투약하였다. 그러나 투약한지 5분도 지나지 않았을 때 환자는 심정지로 의식을 잃고 호흡이 없었으며 축 늘어진 상태였다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • 간호관리학 실습, 욕창 QI 보고서입니다.

    목차

    1. 문제 선정 및 배경
    2. 문제 해결을 위한 원인 및 영향요인 분석
    3. 문제 해결을 위한 조직 역량과 환경요인 분석(SWOT)
    4. 목표설정하기
    5. 수행전략 수행하기
    + 욕창안내문, 욕창 예방 실무지침 이행도 Check list, 체위변경 기록지
    6. 전략실행 및 평가하기

    본문내용

    1) QI 업무
    –

    2) QI 실습

    주제 : 욕창 예방과 관리

    ■ QI 진행절차

    >1단계 : 문제 선정 및 배경

    문제 목록
    우선순위 평가
    기준
    욕창 예방 교육 및 활동 부족
    1

    문제의 크기
    문제의 심각도
    사업의 추정효과
    3
    2
    3

    (3 + 2 x 2) x 3 = 21
    정맥염 예방 활동 부족
    2

    문제의 크기
    문제의 심각도
    사업의 추정효과
    2
    2
    3

    (2 + 2 x 2) x 3 = 18
    간호사의 손 씻기 미흡
    3

    문제의 크기
    문제의 심각도
    사업의 추정효과
    2
    2
    2

    (2 + 2 x 2) x 2 = 12

    <배경>
    노인 인구 증가로 만성 및 중증 환자가 늘어남에 따라 욕창 위험이 증가하고, 입원 환자의 욕창 발생 시 합병증 발생 및 재원 기간의 연장 등 치료에 부정적인 요소로 작용한다. 특히 000병동은 환자들의 평균 연령이 높기에 특히 욕창 예방에 신경을 써야 한다. 이에 따라 욕창 예방을 위해 지속적으로 보호자, 간병인에게 교육을 하고 욕창 예방 관리 능력을 향상시켜 욕창 발생률을 감소시킴으로써 안전한 의료 환경을 구축, 신뢰받는 병원 이미지를 높이고 교육에 따른 참여율과 이행률을 높여 궁극적으로 환자의 삶의 질을 높이고자 함에 있다.

    >2단계 : 문제 해결을 위한 원인 및 영향요인 분석
    ■ FISH BONE CHART

    >3단계 : 문제 해결을 위한 조직 역량과 환경요인 분석(SWOT)

    Strength
    Weakness
    – 24시간 보호자(간병인)이 옆에 상주하고 있다.
    – 병동 내부에 공기 매트가 있다.
    – 욕창에 대한 주기적인 교육을 시행할 시간 부족

    출처 : 해피캠퍼스

  • 간호관리 질 향상 프로젝트(투약 오류 감소 프로젝트)

    목차

    Ⅰ. 서론
    1. 프로젝트명
    2. 주제선정 배경
    3. 현황파악
    4. 문헌고찰

    Ⅱ. 본론
    1. 원인분석
    2. 활동 목표와 내용

    Ⅲ. 결론
    1. 기대되는 결과

    Ⅳ 참고문헌

    본문내용

    1. 프로젝트명
    “한 번보고 두 번보고 자꾸만 보고 싶네“ (투약 오류 감소 프로젝트)

    2. 주제 선정 배경
    환자안전은 의료기관의 핵심 가치이며 의료 전달 과정에서 우연한 또는 예방 가능한 손상이 발생하지 않는 것이다. 낙상, 투약, 감염 등과 같은 위해 사건은 환자 안전의 중요한 지표이며, 이중 투약 오류는 가장 많이 발생하고 모니터링이 용이하여 예방이 가장 효과적이다.
    병원에서 환자의 안정을 보장하기 위해서 시행하는 다양한 점검과 확인 절차 중에서 환자를 정확하게 확인하는 것은 가장 기본적인 업무라고 할 수 있다. 따라서 병원에서 의료서비스 제공자가 채혈, 투약, 수혈 등 모든 치료과정에서 환자 확인 팔찌를 환인하고, 환자의 이름을 부르고, 환자확인 팔찌의 정보와 검사 자료 등을 대조하도록 하는 표준화된 환자확인 절차가 필요하다.
    우리나라 간호사들은 평균 1.98회 투약오류를 경험하였으며, 투약오류 중 간호사의 오류가 38%를 차지하고 그 원인의 대부분은 의료인과 환자 사이의 의사소통 문제라고 보고되었다. 간호사와 환자 간의 관련한 대화는 인사 – 환자 확인 – 투약 – 종료 순서로 진행되는데 간호사가 환자를 잘 알고 있는 경우 환자의 이름을 부르는 등 명시적인 환자확인 행동을 생략하는 경우가 자주 있다고 보고되었다. 부정확한 환자 확인은 투약 오류 외에도 다른 검사 실시, 다른 부위 수술 등 다양한 문제를 야기할 수 있으며 최근 여러 명의 의료진이 팀을 이루어 의료서비스를 제공하는 팀 간호 서비스가 증가하고 있기 때문에 더욱 심각한 문제로 여겨지고 있다, 따라서 정확한 환자 확인 절차를 구체화하여 병원 진료업무의 기본이자 환자를 보호할 수 있는 가장 기본적이고 중요한 안전장치를 만들고, 투약 오류로 인한 의료사고를 예방할 필요가 있다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • A+) 간호관리학실습 간호업무 향상 (CQI 보고서)

    목차

    1. 문제점 파악

    2. 주제선정

    3. CQI보고서
    – 목표설정
    – 개선방안
    – 기대효과

    4. 참고문헌

    본문내용

    1) 문제점 파악
    추락과 낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로 노인에게 주로 발생하지만 모든 나이에서 발생이 가능하다. 특히 노인 낙상의 발생은 점점 늘어나고 있으며 심각한 손상을 동반하거나 낙상으로 인한 합병증으로 사망에까지 이르게 한다. 미국의 65세 이상 노인 중 3분의 1 이상에서 연간 한 번 이상 낙상을 경험 한다고 하며, 우리나라의 경우 65세 이상 노인의 신체 손상 중 반 이상의 원인이 낙상이다. 노인 낙상은 낙상으로 인한 사망 이외에도 중증의 손상으로 인해 삶의 질이 현저하게 감소하는 문제를 초래한다. 노인에서 외상성 뇌 손상의 가장 많은 원인이 낙상이며, 또한 낙상을 경험한 많은 노인들에서 낙상에 대한 두려움으로 일상생활의 운동범위가 줄어들기도 한다. 낙상은 노인 외상의 가장 큰 문제이며 노인층의 증가와 함께 지속해서 증가할 것으로 예상된다.

    2) 주제선정
    앞서 설명했다시피, 이번 CQI주제의 궁극적인 목표는 ‘낙상발생률 감소’이다. 낙상이라는 주제는 가장 기초적이며 너무 보편적으로 잘 알려져있는 주제를 선정한 것이 아닌가 하고 의아해 할 수 있다.

    출처 : 해피캠퍼스