목차
1. 일반정보
2. 병력
3. 질병기술
4. 신체검진
5. 임상검사 및 해석
6. 진단검사 및 특수치료
7. 현재 투여약물
8. 간호과정
본문내용
1. 기관 내 분비물 및 자기 객담 배출 어려움과 관련된 비효과적 기도 청결
2. 세균감염으로 인한 폐의 염증과 관련된 고체온
3. 복합요인(장기간 부동자세, 연령, 당뇨, 의식장애)와 관련된 성인 욕창
#1 간호진단: 기관 내 분비물 및 자기 객담 배출 어려움과 관련된 비효과적 기도 청결
1 간호진단: 기관 내 분비물 및 자기 객담 배출 어려움과 관련된 비효과적 기도 청결
주관적 자료
”보호자: 가래를 혼자 못 뱉어서 흡인기를 사용해서 빼“ (5/10)
”보호자: 거의 하루종일 잠만 자“ (5/10)
”보호자: 숨 쉴 때마다 목에 뭐 있는 거 같은 소리가 나“(5/10)
객관적 자료
– 진단명: Aspiration pneumonia (5/1)
chest X-선 촬영:both lungs 병변이 뿌옇고 consolidation 양상 보임 (5/1)
– 가래를 묽게 하여 배출을 돕는 뮤테란 주 6ml (acetylcysteine)을 1일 4회 IV로 투여 중임 (5/1~5/10)
– 가래를 묽게 하여 배출을 돕는 뮤코미스트 액 800mg/4ml를 1일 4회 nebulizer를 사용하여 흡입 중임 (5/1~5/10)
– O2 4L/min VNP (5/1~ 5/8), O2 2L/min VNP(5/9~5/10)
– 기관지경 검사 결과: 다량의 점액농성의 분비물이 관찰됨 (5/3)
– 가래 그르렁거리는 소리 들리나 자가 배출 안 되며 oral suction 통해 진득하고 노란 가래가 다량 배출됨 (5/7~5/9)
– 하루종일 기침을 거의 하지 않고 잠만 자며 기침을 해도 효과적으로 분비물이 배출되지 않는 것을 관찰함. (5/10)
– oral suction 시 suction tip이 2번 막힐 정도의 thick한 가래 중량 흡인됨 (5/10)
– GCS: E2 V1 M3로 반의식 상태임 (5/10)
목적
기침을 통한 효율적인 객담 배출을 통해 기도 청결이 유지된다.
평가기준
– 대상자는 퇴원 전까지 그르렁거리는 가래소리가 들리지 않는다.
출처 : 해피캠퍼스
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