목차
1. 건강 문제와 관련된 정보 수집
1) 현병력
2) 과거력
3) 현재의 투약상태
4) 가족력 및 가족관계
5) 성장 발달력
2. 정신, 사회적, 영적 영역 평가
1) 종교적 의미/활동
2) 지지체계
3) 사회활동
4) 스트레스
3. 정신상태 검진(MSE)
1) 전반적 외모
2) 활동상태
3) 언어적 양상
4) 전반적인 태도
5) 정서
6) 사고과정
7) 지각장애
8) 감각과 인지기능
9) 판단력과 병식
4. 의학적 진단 및 치료 계획
1) DSM-Ⅴ
2) 치료 내용(예- 개인정신치료, 집단 치료, 약물치료, 활동요법 등….)
5. 간호 과정보고서 작성
본문내용
▣ Brief description of the patient
성 별 : 여
연령 : 20세
정보 제공자: 본인
직 업 : 무직
결혼상태 : 미혼
학 력 : 대학교 자퇴
종 교 : 무교
입원경로 : ■외래 □응급실
신 장 : 알 수 없음
체 중 : 알 수 없음
(저체중)
보호자 동반 동의 입원
보 험 : 알 수 없음
취 미 : 무
운 동 : 유
입원일 : 07.14
음주여부 : 알 수 없음
흡연여부 : 유
약물복용여부 : 유
1) 현병력(Presenting illness)
① 발생 당시부터 현재까지의 경과 상황(일상 생활, 대인관계 양상, 주요 증상 변화를 중심으로 기술)
– 청소년기 초기에 최초로 증상이 발병
– 모든 음식의 칼로리를 계산해서 식사하며 고칼로리 음식을 씹고 뱉음
– 변비약을 사용해서 체중감량을 시도한 적이 있으나 현재는 하지 않음
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
간호진단 목록
문제번호
진단명(원인요소 진술 – 관련된 – 간호진단)
발생일 종료일
1 음식거부와 지나친 운동과 관연된 영양 불균형
7월 14일 진행중
2 가족관계 스트레스와 관련된 신체상 혼란
7월 14일 진행중
3 왜곡된 신체인지와 관련된 만성적 자존감 저하
7월 14일 진행중
출처 : 해피캠퍼스
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