내과 십이지장궤양 의무기록지 case 케이스

목차

1. Personal history
2. Medical history
3. R.O.S
4. P/Ex
5. Putative diagnosis
6. Therapeutic / Discharge plan

본문내용

▶Medical history

Department
GAS

Ward
86W

Adm. rout
□ OPD ■ ER □ etc

Adm. date
2024-03-22

C.C
melena, hematemesis

PI
내원 전일 asthenia universalis 느낌 (CFS Hx 없음)
vomiting 후 종이컵 한컵 분량의 melena, 종이 컵 반컵 분량으로 두 번 hematemesis 증상 있어 ER 통해 입원함.
DM으로 insulin 투여 중이며, MI med, HBP med 복용 중.

<중 략>

▶ Putative diagnosis

Diagnosis
duodenal ulcer, bleeding

Comment
상부위장관 내시경 검사 결과, deodenum 이행부에 궤양이 여러개 관찰되고, 그중 대만/후벽 측 궤양저에 노출혈관이 관찰됨

▶ Therapeutic / Discharge plan

problem
duodenal ucler, bleeding

Therapeutic plan
내시경적 지혈술 (forrest 2a hemostasis s/p)
궤양저 epinephrine mixture 점막하 주입하고 coagrasper로 지혈함.

출처 : 해피캠퍼스