목차
1. 환자 소개
A. 일반적 사항
B. 건강력
C. 신체검진
D. Physical Examination (추가적인 내용)
2. V/S, SpO2
3. 진단검사
A. 전해질 검사
B. 일반화학검사
C. 일반혈액검사(CBC)
D. WBC diff. count
4. 기타 검사
A. ABGA – 호흡성 산증
B. 핵산 증폭 검사 (NAAT), PCR(rRT-PCR) 결과
C. Chest 검사
5. 약물
6. 간호과정
본문내용
입원동기
체온이 38.8°C로 최고조에 달하였으며 기침, 객담, 호흡곤란과 5일 전에 시작된 전반적인 쇠약 있어 내원함. 병원에 오기 2일 전에 가벼운 설사(대변:3~4회/일)가 있었음. 그녀의 증상과 최근 COVID-19 양성 환자인 딸과의 긴밀한 접촉을 감안하여 내원함.
진단명 (Medical Diagnosis)
Pneumonia, COVID-19 양성
주호소(C.C)
고열, 기침, 객담, 호흡곤란, 전반적인 쇠약
주관적 자료
– “숨 쉬는게 힘들어 죽겠어요.”
– “기침을 해도 뭐가 나오질 않으니 너무 답답해. 목에 가래 좀 빼줘요”
– “열이 나서 머리가 아파요..”
– “어지러워… 숨이 차서 간호사실까지도 도저히 못가겠어.”
– “계속 기침하니깐 힘들어요.”
– “하루종일 힘이 없어요.”
– “병원에 오기 3~4일 전에 설사했어요.”
B. 건강력
현병력
: 2020년 2월 11일, 73세의 여성의 체온이 38.8°C로 최고조에 달하였으며 기침, 객담, 호흡곤란과 5일 전에 시작된 전반적인 쇠약 있어 내원함. 병원에 오기 2일 전에 가벼운 설사(대변:3~4회/일)가 있었음. 그녀의 증상과 최근 COVID-19 양성 환자인 딸과의 긴밀한 접촉을 감안하여 내원함.
과거력 : 간경변, 제2형 당뇨병
가족력 : 없음.
C. 신체검진
∙ 기형 ■없음 □있음
∙ 동통(통증) □없음 ■있음 입원 당시 NRS 4점
(결리는, 퍼짐, 쑤심, ■예리함, 묵직함, 기타)
∙ 식욕 □좋음 □보통 ■나쁨 (기침과 비효율적인 호흡 양상 때문에)
∙ 체중변화 ■없음 □있음
∙ 수면상태 수면시간 6 시간/1일 수면장애 있음(기침 때문에)
∙ 대변 횟수 3~4회/1일 색깔 dark brown ■설사 □변비 □동통 □기타
출처 : 해피캠퍼스
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