환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도) A+

목차

I. 서론

II. 본론
1. 환자안전관련 사례제시
2. 사례기반 원인결과도
3. 사례 예방대책 (스위스 치즈모형)
4. 환자안전을 위한 QI 활동

III. 결론
1. 임상현장에서 환자안전을 위해 해야할 노력

IV. 참고문헌

본문내용

I. 서론

한국소비자원의 보도자료에 따르면 환자안전사고는 대부분 보건의료인의 부주의로 인하여 발생한다고 한다. 환자관리가 미흡하거나 처치실수 등 보건의료인의 부주의로 발생된 것이 67.1%이다. 환자안전사고 유형으로는 ‘처치․시술’ 문제가 41.6% (57건)로 가장 많았고, ‘낙상’ 27.0%(37건), ‘투약오류’ 7.3%(10건) 등의 순으로 나타났다. 안전사고로 인한 환자 피해는 골절, 흉터, 장기 또는 조직의 손상 등이 나타나며 장애가 발생하거나 사망에 이른 경우도 적지 않게 나타난 것으로 파악되었다.

수많은 환자안전관련 사고들이 발생하는 만큼 사례들을 통해 환자안전에 관해 학습하는 것이 필요해 보인다. 환자안전관련 사례를 한가지 선정하여 원인결과도를 그리고 그를 예방하기 위한 대책을 스위스치즈모형으로 나타낼 것이다. 또한 환자안전을 위해 QI활동이 무엇이 있을지 탐구해볼 예정이다. 마지막으로 그들을 바탕으로 나중에 임상에서 직접 간호사로써 근무하게 된다면 환자안전을 위해 어떤 노력을 해야 할지 작성해볼 것이다.

[출처: 한국소비자원]

II. 본론

1. 환자안전관련 사례제시

이는 간호사가 환자에 잘못된 약물을 투여해 사망에 이르게 한 것과 증거를 인멸하려고 했던 병원측과 관련된 사례이다. 육군 일병인 A씨는 손가락 골절 접합 수술을 받고 회복을 위해 병동으로 돌아왔다. A씨의 주치의는 궤양을 방지하기 위한 ‘모틴’과 구토를 막기 위한 ‘나제아’라는 약물을 처방내려 그에 따라 담당간호사인 B씨는 투약하였다. 그러나 투약한지 5분도 지나지 않았을 때 환자는 심정지로 의식을 잃고 호흡이 없었으며 축 늘어진 상태였다.

출처 : 해피캠퍼스