성인간호학실습/케이스스터디/MI/진단4개/과정2개

목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반사항
2. 건강력
3. 과거력
4. 가족력
5. NANDA 분류체계에 따른 간호사정
6. 신체검진
7. 약물
8. 진단검사

Ⅱ. 간호진단

Ⅲ. 간호계획

Ⅳ. 간호수행

Ⅴ. 간호평가

본문내용

Ⅰ. 간호사정

1. 일반사항

이름

성별 / 나이
M/45
직업
자영업
교육정도
고졸
종교
없음
결혼여부
기혼
가족구성원
배우자, 아들
가족내 역할
아버지
의학진단명
ST elevation myo cardial infarction(STEMI)
ST상승 심근경색
입원일

수(시)술명
PCI (Percutanaeous Coronary Intervention) 경피적 관상동맥 중재술
수(시)술일

정보제공자
본인, 의무기록
작성일

2. 건강력

활력징후
체온 36.5 ℃
맥박 83회/분
호흡21회/분
혈압 151/108 mmHg
신체계측
신장 176cm
체중 119 kg
최근 1개월간 체중 변화: 무
음주
■ 무 □ 유–> /일
흡연
□ 무 ■ 유–> 1갑 /1일 30년
주호소
chest pain
발병시기 및
경과
/11/21 내원당일 06:30AM 빨래를 하다 chest pain 으로 응급실 내원 심혈관 조영실 거쳐 PCI 시행후, MICU입원함.
입원경유
■ ER □ OPD
이동방법
□ 도보 □ Crutch □ Walker □ Wheelchair ■ Strecher cart □ 기타

<중 략>

진단번호 및 진단명
#1. 침습적 처치 관련된 출혈의 위험성

주관적 자료(SD)
“(오른쪽 다리를 움직이며) 다리를 왜 움직이면 안돼요?”

객관적 자료(OD)
11/21 Rt. femoral 통해 proximal LAD에 PCI 시술후 1시간째.
혈전 예방을 위해 Heparin Sodium 25ml/hr로 투여중
Rt 대퇴 sheath remove부위에 드레싱 적용중임.
6시간동안 sheath remove site compression 및 ABR하도록 환자에게 설명하였지만 계속 다리를 움직이려 하는 등 ABR의 어려움을 호소함.
V/S BP:151/108 PR:83, RR:21 BT:36.5
Rt. Dorsla Metacarpal Vein(중수골 정맥) 22G IV line유지

출처 : 해피캠퍼스