목차
1. 간호사정 (MSE 정신상태보고서 포함)
2. 간호진단 및 간호과정
본문내용
I. 간호사정
1. 대상자의 인적사항(Identification)
이 름 : 월터 블랙 결혼상태 : 기혼
성별/나이 : M/50대 초반 (추정) 직 업 : 제리 주식회사(JERRY CO.) 사장
학 력 : 대학졸업 경제상태 : 상
종 교 : 무 입원경로 : 구급차
정보제공자 : 본인, 아내 가족관계 : 아내, 아들 두 명
2. 주호소(Chief Complaint)
우울, 무기력, 과다수면
– “무기력하고 아무 재미도 없어.”
– “대부분 잠을 자는 게 일이야.”
– “내 우울증은 내 주위 모두를 물들이는 잉크, 주위를 삼키는 블랙홀 같아.”
– “나 자신을 추스릴 맑은 정신이 없어.”
3. 건강력
1) 현병력(History of present illness)
– 2년 전 우울증 진단받고 약 복용과 상담을 받았으며 1년 전 약의 효과를 느끼지 못한다고 의사 처방 없이 임의로 약을 중단함.
– 우울, 무기력, 과다수면 등의 증상과 두 번의 자살 시도가 있었으며 현재 비버 인형을 버린다고 자신의 왼쪽 손을 자르고 쓰러져 있는 것을 아들이 발견해 ER로 내원.
2) 과거병력(Past history)
(1) 정신질환 병력
– 2년 전에 우울증 진단받고 약 처방과 상담을 받았음.
– 약 복용, 악기연주 등 온갖방법을 해 보았으나 효과가 없었다고 함.
– 1년 전 약의 효과를 느끼지 못한다고 의사 처방 없이 임의로 약을 중단함.
(2) 신체질환 병력 :
– 알 수 없음.
4. 약물 사용력(Alcohol and drug history)
– 우울증약: (+) 이름은 모르고 의사 처방 없이 임의로 중단함.
– 알코올: (+)
출처 : 해피캠퍼스
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