성인간호학 간경화(Liver cirrhosis)+간성혼수(Hepatic encephalopathy) case study A+ 자료 실제 간호사 작성

목차

1. 간호사정
2. 간호진단 도출 ( S.O.A.P.I.E )

본문내용

1) 대상자의 전반적인 건강상태를 사정하시오.

성명: 김아무개
성별: 여
연령: 73
병록번호: 12345678
주소: xx
전화번호: 010)****-****
입원일자: XX년 X월 X일
입원경로: ■ 병실 ☐ 응급실
정보제공자: 남편
진단명: Alcoholic cirrhosis of liver with ascites
부진단: latent TB(잠복 결핵)
Ovarian ca
hepatic encephalopathy

(0) 현질병, 과거병력과 관련된 자료를 수집하시오.

① 질병 발생부터 병원에 오기까지 경과 (history of present illness)

상환 alcoholic LC, LT위해 본원 GE, HPS f/u 중이신 분, xx병원에서 간이식 전까지 금주 위한 입원치료 중이었으며, 외과 외래 f/u 시 피검사 상 LFT, Bilirubin 수치 높아 Tx 필요하다고 하여 ward adm, 2/7 경부터 의식 떨어지는 모습 보여 r/o Hepatic encephalopathy 로 lactulose enema 진행 및 pneumonia 악화되어 Tabaxin Add & intensive care 필요하다고 판단되어 ICU adm, 이후 mental 회복, O2 tapering 되어 ward 전동후, 지속적 mental & motor 저하 및 whole body spasm 관찰되어 시행한 brain MRI & CT 결과 multiple ICH 확인되어 ICU care 위해 재전실 시행함

② 만성 질환 경험이 있는가 ☐ 무 ■ 유
종류: ☐ 고혈압 ☐ 만성심질환 ☐ 만성신질환 ■ 결핵 ☐ 당뇨 ☐ 기타

출처 : 해피캠퍼스