목차
1. 대상자 히스토리
2. 간호력
3. 임상검사 및 종합적 의의
4. 투약 기록지
5. 간호사정, 진단, 계획, 수행, 평가
본문내용
2024년 4월 27일 (HD#1, POD#0)
13세 여환 2024년 4월 25일 복통과 구역 호소하여 본원 ER 진료 본 후 귀가한 자로 전일 22시경부터 상기증상 지속되어 09:20 APCT 통해 Acute appendicitis with localized peritonitis 진단받아 ER 통해 수술하기 위해서 간호간병통합서비스로 입원함. 내원 당시 v/s (130/110-81-20-36.7℃-97%). 당일 수술 위해 자정부터 NPO 함. 수술 후 폐 합병증 예방 위해 심호흡과 기침 방법에 대해 설명했고, 설명 들은 후 수술 전 불안감이 감소된 모습 관찰됨. 수술 전후 감염예방을 위해 세프트리악손 2g AST(-). 11:40 Laparoscopic Appendectomy:perforated 예정으로 수술 전 처치 및 상태 확인함. Full voiding 후 의료진 1인과 걸어서 수술실 이동함. 13:50 침대차로 병실 들어옴. IV PCA, 복대 적용한 상태로 v/s (140/91-83-20-36.9℃-99%), 의식 alert 했고 수술부위 통증 NRS 3점 호소함. 수술부위 clear 했고 oozing 부위 없었음. 반좌위 취해주었으며 심호흡과 기침 격려하였고 gas passing 시 간호사실에 알리도록 함. 15:30 오심 증상 호소하여 PCA clamping 했고 20분 뒤 오심 증상은 완화되었으나 복부 수술 부위 통증 심해져 PCA 오픈 원해 다시 오픈함. 통증 증가 시 콜벨 눌러 간호사에게 알리도록 하였고 PCA 여전히 유지중이며 오심, 구토 증상 없음. op site oozing 없이 깨끗하며 SOW 유지중임. 21:00 gas out none. 복대 유지중이며 익일 점심부터 밥 식이 시작됨을 알림.
출처 : 해피캠퍼스
답글 남기기