목차
Ⅰ. 대상자 소개
Ⅱ. 간호과정
1. 제 1단계 : 간호사정
2. 제 2단계 : 간호진단 – 우선순위에 따라 numbering
3. 제 3단계 : 간호계획 – 우선순위에 따라 numbering
Ⅳ. 사례보고서 작성에 대한 결론 : 간략하게 사례대상자의 간호과정을 요약
Ⅴ. 참고문헌
본문내용
Ⅱ. 간호과정
1. 제 1단계 : 간호사정
1) 간호력 : 사정도구로 사정한 내용을 요약
영역
내용
건강지각-건강관리 양상
– 담배(흡연) : 피우지 않음
– 술 : 안 마심
– 주거환경 : 자가
– 기동성 문제가 있어 입원 전 아들 가족과 같이 살았다고 함
영양-대사 양상
– 평소 섭취하는 음식 : 식사
– 식욕 : 나쁨 ( 음식물을 넘기기가 힘들고 입맛이 없음 )
– 지난 6개월간 체중변화 있음 : 10kg 감소
– 병원 입원하면서 거의 못 움직여 근육량 감소한거 같다고 답함
– 치아 : 본인 치아
– 피부, 치유문제 : 욕창 없음, 땀이 많이 남
– 알러지 : 없음
배설양상
– 정상 배뇨에 문제나 불편 여부 : 핍뇨, 배뇨 곤란
– 보조기구 사용여부 : 유치도뇨
– 대변 : 오심과 변비가 있음
활동-운동 양상
– 입원 전, 혼자 옷입기, 가볍게 걷기는 가능했지만 계단 오르기 등 많은 에너지를 요구하는 것은 힘들었다고 답함
– 현재, 모든 움직임에 보호자 또는 간병인의 도움이 필요
수면-휴식 양상
– 평소 취침 시각 : 23시
– 평소 수면 시간 : 8시간 ( 7시 기상 )
– 평소 수면 형태는 양호함 (중간에 깨는 일 거의 없음)
<중 략>
3. 제 3단계 : 간호계획 – 우선순위에 따라 numbering
간호진단
#1 객담과 관련된 비효과적 호흡양상
의미있는 자료
➀ 주관적 자료 (S)
‘ 목에 끼는게 많아. ’
‘ 숨이 잘 안쉬어져. ’
‘ 흡인하는거는 너무 힘들어. 약으로 먹을래. ’
➁ 객관적 자료 (O)
– 진해거담제 처방됨 (엘도스캅셀 , 코푸시럽, 보령뮤코미스트액)
– 말을 할 때, 그르렁거림 심함
– 장기간 Ventilator 사용 (4.27~5.8)
– 비강 캐뉼라 사용중
– Chest CT 결과, 흡인성 폐렴이 관찰됨
– SpO2 수치
10:00
15:00
5/9
92%
94%
5/10
94%
93%
출처 : 해피캠퍼스
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