목차
8. 간호과정 사례보고서 양식
1) 간호과정 사례보고서 작성 방법
2) 간호과정 사례보고서 작성 양식
본문내용
1) 간호과정 사례보고서 작성 방법
■ 사례보고서 작성
● 의학적 진단명 : 수술환자의 경우 의학적 진단명 옆에 괄호로 수술명을 기입한다.
● 건강증진 : 수면관련 사항은 현 시점을 기준으로 하고, 음주 및 흡연관련 사항은 입원 직전 환자의 평소 습관에 따라 작성한다.
● 환경 : 대상자의 현 질병과 관련된 주거 및 업무 환경을 간단히 적는다.
● 체계별 문진 및 신체사정 : 체크 박스에는 ROS (Review Of System)에 대해 표시하고, 구체적인 이상 징후나 신체사정 내용은 ‘비고’란을 이용한다.
● PBL : 입원일부터 사정 전까지, 사정일 기준의 대상자 상태를 중심으로 진단 경위, 과거력, 현상태에 대해 간단히 기술한다. 명확한 인과관계를 중심으로 평가할 것이다. 이 내용으로부터 간호진단 목록을 도출하는 것을 목적으로 한다(입원일부터 사정전까지, 사정일 작성).
■ 간호과정
● 간호문제는 가능한 모두 도출하고, 우선순위에 맞게 간호진단은 2명이 한 팀인 경우 1개 이상 작성, 3명이 한 팀인 경우 2개 이상 작성함.
● 진단에 따른 계획 1개 이상 수립.
● 성인건강간호학Ⅰ 실습에서는 사정, 진단, 계획까지만 중점적으로 학습하고 평가함.
● 장・단기 목표: 기간을 설정하는 것이 도움이 됨.
■ 간호과정기술
・ 간호진단 – A과 관련된 B (관련요인이므로)
A로 인한 B안됨(A는 B의 원인이 아니므로)
과학적 근거-~이란(진단의 정의), 관련요인으로는 ~
합리적 근거 – 객관적 근거: 관련 진단명, 검사 결과, 도구 사용
약물쓰기(사정이전, 사정이후 간호수행에 서술)
출처 : 해피캠퍼스
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