목차
Ⅰ. 간호대상자 사정
1. 일반적 사항
2. 간호력
1) 입원정보 및 현병력
2) 과거력, 가족력, 사회심리력
3. 치료 및 경과
1) Progress Note
2) 임상관찰기록 (I/O, 활력징후, BST, 몸무게)
4. 신체사정
5. 투약
6. 진단적 검사
Ⅱ. 간호진단 및 간호과정
Ⅲ. 참고문헌
본문내용
■ 사례요약
▶ 문OO님 81세 남성으로, 2022년 9월 26일 2m 정도 되는 사다리에서 떨어져 허리 통증으로 응급실 방문하심.
▶ MRI 진단 결과 T11, T12의 압박골절(Compression Fracture, traumatic of T11 and T12, level closed) 진단 받아 병동 입원함.
▶ 통증 조절을 위해 2022년 9월 28일 caudal block을 실시하였으며, TLSO와 앞다리 DVT pump 착용하고 침상안정 중인 상태임.
▶ 거의 누워있는 모습을 보이며, 앉아서 식사하기 버거워하는 모습도 보임. 화장실을 제대로 가지 못해 글리세린 관장을 시행함.
▶ 간간이 수면을 취하고 있으며, 밤에 뒤척이는 모습을 보임.
▶ 전반적으로 피로하고 기력이 떨어진 모습이 관찰됨.
■ 간호진단과 선정이유
1 기동장애와 관련된 낙상의 위험
대상자는 거의 누워있는 모습을 보이며, 전반적으로 기력이 떨어지고 몸을 가누기 힘들어하는 것이 관찰됨.
2 약물부작용과 관련된 수면패턴장애
낮 시간에 환자 병실 방문할 때마다 자고 있거나 밤에 뒤척이는 모습이 보임.
약물 부작용 중 졸림을 유발하는 약물을 투여하고 있음.
3 부동과 관련된 변비
오랜 시간 침상 안정을 하고 있어 대변을 잘 보지 못하심. 복부 불편감 호소하심
4 하지 불편감과 관련된 신체기동성 장애
척추 압박골절과 함께 하지 감각이상이 있었고 회복되는 모습 보였으나 여전히 침상 안정 유지 상태임. 또한 하지 DVT pump 적용 중으로 마음대로 다리를 움직이거나 하지 못하는 모습 보임.
5 지속되는 통증과 관련된 피로
허리 압박골절 및 지속적 통증 호소하여 약물 투여 중에 있으며, 지친 듯한 얼굴 관찰됨.
6 부동과 관련된 피부 통합성 위험
침상 안정 중으로 오래 누워있기 때문에 지속적인 욕창의 위험성 관찰 필요함.
7 영양섭취 불충분과 관련된 영양불균형
앉아서 식사하기 불편하다고 하여 식사를 제대로 하지 못하거나 많이 남기는 모습 관찰됨
출처 : 해피캠퍼스
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