목차
1. 대상자 간호사정 지침
2. 간호과정
본문내용
Ⅲ) 현병력
발병일시 2020년 9월 발병부위 lung 기간 3년
특성 both lung sound: coarse
동반증상/징후
: fever – ,
기침/객담 ++
입원 동기
: 2020년부터 주기적으로 COPD 및 폐렴 증상 심해져 한 두달에 한번씩 타병원 입원 치료 받았던 환자로, 지난 10/7 ARF(급성호흡부전)로 입원하여 치료받고 호전된 후 10/27 퇴원한 후 집에서 home O2 3.5L하고 지내며 1주 전부터 다시 가래 색깔 짙어지며 dyspnea 악화되어 11/11 본원 응급실 통해 내원함.
Ⅳ) 과거력
과거 질병력 Pul. tbc(Y, 2000년, 완치 판정), 비염(Y, 1990년), COPD(2020년, 약 복용 중)
입원력 및 수술력 2020년 1월 고관절 수술(경북대병원) / 2020년 4월 욕창으로 인한 피부 이식술(영남대병원) / 2020년 9월 pneumonia로 입원(경북대병원) / 2023년 4월 pneumonia로 입원(경북대병원) / 2023년 5월 pneumonia로 입원(본원) / 2023년 10월 pneumonia로 입원(본원)
알레르기 없음 예방접종 특이사항 없음
Ⅴ) 가족력
없음.
<중략>
의미있는 자료
(주관적 & 객관적 자료)
① “간호사님. 그CO2빼는거…할게요(bottle blowing). 주세요.”
② “숨차요. 그거(네뷸라이저)하면 숨차서 싫어.”
③ HOD#3(11/13) 14:00 high flow nasal cannula
스스로 제거하여 SpO2 29%까지 떨어진 것을 발견함.
④ 1년 전 금연시작하였고 이전 흡연력 10pack-years.
⑤ 경구약을 제 때 복용하지 않아 서랍에 보관되어 있는 것을
발견함.
⑥ HFNC 60%/50L 적용중
– HFNC적용으로 자유롭게 보행할 수 없는 상태임.
출처 : 해피캠퍼스
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