급성 허혈과 관련된 급성통증 간호과정(심근경색, 성인A+자료)

목차

1. 간호진단
2. 간호과정
3. 간호수행 및 평가
4. 출처

본문내용

간호사정

주관적 자료(subjective data):
“가슴이 너무 아파서 죽을 것 같아요.
“왼쪽 어깨랑 등까지 통증이 있어요.”
“숨 쉬기가 어려워요”
“가슴이 활활 타는듯하게 통증이 심해져요”

객관적 자료(objective data):
진단명 : 심근경색(Myocardial infarction)
-V/S : 170/100-120회-37.8
-EKG monitoring : sinus tachycardia
-EKG 상 ST분절의 상승
-NRS척도 7점
-주 증상 chest pain 호소
-왼팔, 등으로 방사통 호소
-심근효소
Troponin I (17.0ng/ml)
CK-MB (20.1ng/ml) 수치 상승
-대상자가 얼굴을 찡그리며 식은땀을 흘리는 모습이 관찰됨.
-NTG 2번 투여 후에도 통증이 완화되지 않았다.

간호진단
심근허혈과 관련된 급성통증

목표
기대되는 결과

<장기목표>
● 대상자는 7일 내 통증이 NRS 7점에서 3점 이하로 나타난다.
● 대상자는 퇴원 전까지 주증상 chest pain이 없어졌다고 말한다.
● 대상자는 퇴원 시까지 통증지속시간이 30분이 넘지 않는다.
<단기목표>
● 대상자는 2일 내 chest pain으로 인한 불편감이 완화되었다고 말한다.
● 대상자는 2일 내 심근경색 증상 발생 시 적절하게 취하는 간호 2가지이상 말한다.

간호계획

관찰
(monitoring)
1. 대상자의 V/S을 2시간마다 측정한다.

2. 대상자의 통증 양상 (NRS)을 관찰한다.

3. 심근경색과 관련된 혈액검사 수치(심근효소CK-MB, Myoglobin, LDH, Troponin )를 확인한다.

이론적 근거

<관찰>
1. 활력징후를 통해 신체 내 혈류 공급 상태를 알 수 있으며 그 외에도 대상자의 상태를 가장 먼저 확인할 수 있는 지표가된다.

2. 심근경색의 경우 우선적으로 격심한 가슴통증이 발생하고..

<중 략>

출처 : 해피캠퍼스