외상성 두개내 출혈 – 급성 통증, 요로계 감염과 관련된 고체온 간호과정(간호중재 각각 8개/7개) / 성인간호학임상실습

목차

1. 간호력
(1) 일반정보
(2) 병력

2. 간호사정
(1) 신체검진 (건강사정 도구 참조)

3. 간호과정
(1) 주관적/객관적 자료
(2) 간호진단
(3) 단기/장기 목표
(4) 간호계획 및 수행
(5) 평가

본문내용

(1) 일반정보
• 병동 신경외과, 재활의학과 연계 병동 , 환자명 박** , 연령 80 , 성별 M / F
• 입원후 기간 37일 , 간호수행기간 37일
• 진단명 (주) traumatic ICH(Intracerevral Hemorrhage) with intracranial wound, 열린 두개내 상처가 있는 외상성 두개내 출혈
Fracture of skull, closed 폐쇄성 두개골 골절
Traumatic SDH(subdural hemorrhage) 외상성 경막하 출혈,
• 수술명 X , 수술날짜 X , 수술후 기간 X
• 교육정도
1) 무학 2) 초등학교 졸업 3) 중학교 졸업 V
4) 고등학교 졸업 5) 대학교 졸업
• 결혼여부 1) 미혼 2) 기혼 V 3) 별거/이혼 4) 사별
• 직 업 : 무직
• 기호, 습관 1) 술 : 입원 전 몇 달 동안 하루에 소주 1병 음주 2) 담배 : Never smoker 3) 수면 : 특이 호소 없음.
• 경제수준 (상, 중, 하)
• 병식유무 및 심리적 상태 : 현재 질의 응답이 불가능한 상태로 알 수 없음.

(2) 병력
• 주증상(Chief Complaints) : Foley catheter 제거 후 소변을 혼자 가리지 못해 Foley 다시 적용함. L-tube와 nasal prong으로 인한 귓등의 상처 및 불편함을 겪고 있어 remove 시도 있었으며, 이를 예방하기 위한 신체보호대 사용중임. 오전 재활 치료 후 발열 또는 환자 상태 악화로 종종 오후 재활 치료에 참여하지 못함.

• 현병력(Present illness) : MI(본원 f/u), traumatic ICH(Intracerevral Hemorrhage) with..

<중 략>

출처 : 해피캠퍼스