심장내과 daily case report

목차

1. 일반적 사항
-나이, 성별, 이름
-진단명/수술명
-과거력
-사회력

2. daily case report
-V/S
-Mentality
-적용 중인 의료 및 간호기구/장치
-간호사 인수인계 사항
-담당의사 회진 시 특이 사항
-주관적 호소
-관찰 사항
-주요 간호
-식이
-I/O
-주요 의사 처방
-약물(경구, 주사제)
-검사 및 시술
-Lab data
-협진 및 타부서 의뢰사항
-환자가 받은 교육
-기타

본문내용

1. 일반적 사항
1) 나이 : 70 2) 성별 : F 3) 이름 : 생략
4) 진단명/수술명 : Atrioventricular block, second degree
5) 과거력 : s/p Rt shoulder OP
s/p ORIF d/t Fx wrist Lt
2020.4.29. Ventricular preexcitation on med(본원 CV f/u중), OA on med(prn 복용)
2020.03 Rt knee pain⟶본원 OS OP
2022.10 GB stone 본원 GS opd
2023.01 Atrioventricular block, second degree
*자가약 복용: Norvasc tab 5mg
6) 사회력 : 흡연력(비흡연), 음주(무)

2. Daily case report (반드시 아래 참고사항을 숙지한 후에 기록한다): 최소 3일 이상 기록하고 환자의 퇴원, 전실 등을 고려하여 날짜를 기록한다.

항목
2023년 3월 13일
2023년 3월 14일
*사례환자의 입원 시∼
사례 선정 전날까지의 환자상태를
요약한다.
**선정 1일차
입원 2일째
수술 1일째
1) V/S
17:00 140/68-41-20-36.8-97
19:00 155/64-40
23:00 125/65-40-20-36.6-97

출처 : 해피캠퍼스