목차
1. 간호사정
1) 일반적 정보
2) 주호소
3) 현재 병력
4) 과거병력
5) 가족력
6) 개인력
7) 대상자 관련 사정도구
2. 정신상태 사정
3. 심리사회적 사정
4. 간호진단 및 계획
본문내용
2. 주 호소(Chief Complaints)
-“내가 예수보다 나아요.” “저에게 곧 2억이 생길거다.”등의 grandiosity을 보이며, “엄마가 제 말을 듣지 않아요.”라며 어머니에게 욕을 하고 위협하는 등의 타해 위험이 있음.
3. 현재 병력(History of present illness)
2023년 8월 16일 마인드웰 병원 퇴원 이후 투약은 잘 유지했으나, irritable한 모습을 지속적으로 보이며 “내가 예수보다 낫다.” “누군가 자신에게 2억을 빌려준다고 했다.”라며 이사 준비를 하고 보호자(모)가 자신의 말을 듣지 않는다며 욕을 하고 위협하는 등 행동 조절이 되지 않아 2023년 11월 21일 외래를 통해 동의 입원했다.
① Onset: 2008년
② 입원 당시의 주 증상: talkative(발화량이 많고, 말이 빠르며, 목소리가 매우 큼), grandiose idea(“내가 예수보다 나아요.” “곧 2억이 생길거라서 이사 준비를 해야돼요.”)
③ 사정기간 동안의 증상: talkative(발화량이 많고, 말이 빠르며, 목소리가 매우 큼), grandiose idea(“내가 전생에 징키스칸이었어.” “내가 원하는대로 다 돼!” “내 IQ가 190이야.”)
<중략>
5-2. 가족구성원과 가족관계에 대한 기술
3남 1녀중 3번째
-부(초졸/무교/목수/16년전 음주 이후 교통사고로 사망)
젊어서부터 술을 거의 매일 마시고, 가족들에게 주정을 부리는 일이 잦는 등 alchol use disorder의심되나 정신과적 치료를 받은 적 없음. 고지식한 성격으로 술 문제로 경제적 능력이 거의 없고, 환모가 살림을 꾸려가심.
-모(84세/초졸/불교)
환자의 주 보호자로 환자와 같이 거주. 경제적으로 무능했던 환부 대신에 어려서부터 가정의 가장 역할을 대신해왔음.
출처 : 해피캠퍼스
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