목차
I. 기초자료 수집
1. 개인력
2. 건강력
3. 간호력
4. 질병에 관한 문헌 고찰
5. 진단을 위한 검사 소견
6. 의학적 치료 및 경과
Ⅱ. 간호과정 적용
본문내용
1. 개인력
･ 이름: 이 ○○ ･ 병실: 3704 ･ 나이: 51 ･ 성별: F
･ 결혼여부: 유 ･ 직업: 무 ･ 종교: 무 ･ 학력: 고졸
･ 진단명: neuromyelitis optica [Devic’s disease] ･ 입원일: 2017-06-17
2. 건강력
(1) 현병력
① 주호소(chief complaints) : both leg weakness
② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정
6월 17일 – 2개월 전 부터 both leg weakness가 있었던 환자로 6월 17일 급격하게 악화되어 ER 통해 입원함. 입원시 V/S : 155/60-91-20-36.7℃, M/S : alert 하며 motor 변화 없음.
6월 18일 – BP : 180/106으로 Perdipine 5mg mixed N/S 50ml IV 함. 1시간 후 BP : 119/78 check됨. DTR : hyperreflexia at knee(+4), Rt. hoffmann sign(+), Lhermitte sign(+) : 다리까지 땡기는 증상 있음. 스테로이드 치료 중임.
6월 19일 – Brain inner ear MRI 5pm 예약 되어 11am부터 NPO함. 걸어서 MRI 갔다옴. DTR : hyperreflexia at knee 호전됨(+2), Rt. hoffmann sign(+), Lhermitte sign(+) 있음. both leg weakness 양상 유지되며 절뚝 거리는 보행 관찰됨. motor 변화 없음.
출처 : 해피캠퍼스
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