목차
1. 일반정보
2. 병력
3. 질병기술
가. 골절(fracture)
나. 혈흉(hemothorax)
다. 외상성 피하기종(Traumatic Subcutaneous Emphysema)
4. 신체검진
5. 임상소견
6. 약물
7. 특수치료 및 검사
가. CT검사
나. 수혈기록
다. 낙상/욕창/통증
8. 간호과정
9. 참고문헌
본문내용
1. 실습병동 환자이름 : 나이 : 52세
성별 : 남성 입원일 :
진단명
-Traumatic hemothorax without open wound into thoracic cavity
-Multiple fracture of ribs, Lt 6~10th
-Traumatic Subcutaneous Emphysema
실습기간 수술명 : Exploration, Lt 수술일 :
퇴원일 : 2주이내 퇴원예정 자료제공자 : 환자 본인
2. 교육수준
1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업
3. 결혼 여부
1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별 5) 기타
4. 직업 : 운수업
5. 기호습관
술 __O_ : 빈도 _1__회/주, 1회량 _100__㎖/회
담배 : __한_개피/일, 흡연기간 _20__년간
6. 정서적 자료 : 질병에 대한 태도 중심
• 갑작스러운 사고로 인해서 발생하였지만, 크게 당황하지 않으셨고 긍정적이며 침착한 편이셨다. 증상에 관해 질문하였을 때 기침을 하면 통증이 심해지며, 말을 많이하면 숨쉬기 곤란하고, 어지럽다고 하시면서 심호흡을 자주 하셨다.
7. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 ____ 중 _✓_ 하 ____
2) 보험상태 : 의료보험 __✓_ 의료보호 ____ 없음 ____ 기타 ____
8. 문화적 자료
종교 : 없음.
Ⅱ. 병력
1. 주호소(chief complaints) : 입원 당시 환자가 표현한 주 문제 등을 기술
“수술 부위가 아파요”
2. 현병력(present illness) : 현 질병이 시작된 시점부터 입원까지를 기술
• 23.05.05 07:40경 작업중 2m낙상으로 발생한 왼쪽 갈비뼈, 왼쪽 옆구리, 왼쪽 어깨 통증 주소로 local경유하여 본원 외상센터 내원.
출처 : 해피캠퍼스
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