목차
1. 간호과정
1) 기도 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결
2) 불안정한 혈당수치의 위험
3) 감염과 관련된 고체온
2. 참고문헌
본문내용
Ⅳ. 간호과정
① 기도 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결
1. 간호사정
객관적 자료
– 수시로 suction하여 가래를 제거함.
– 8/26 SpO2 수치 (95% 이하)
– suction시 카테터가 잘 들어가지 않고 막힌 감 있어 분비물 배출이 어려운 모습 보임.
– 객담: 보통의 양, yellowish한 양상 보임.
– Lung sound: 약간의 천명음 들림.
2. 간호진단
관련요인 + 간호진단
기도 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결
(D11. 안정/보호, C2. 신체손상)
간호진단의 정의
기도의 분비물을 배출할 수 있는 능력이 감소하거나 분비물 없이 유지되어야하는 기도가 막힌 상태
3. 간호계획
장/단기 간호목표
장기 목표: 대상자는 퇴원 시 정상 호흡음을 유지한다.
단기 목표: 대상자는 3일 내로 SpO2 수치가 95% 이상으로 유지된다.
간호활동 계획
1. 산소포화도를 주기적으로 측정한다.
: 기도 청결이 원활하게 유지되고 있다면 산소포화도에 문제가 생기지 않을 것이다.
2. 처방된 진해거담제를 투여한다.
: 분비물의 점성을 낮추는 역할을 하므로 객담 배출에 도움을 줄 수 있다.
3. 주기적으로 suction을 이용해 흡인한다.
: 가래를 제거하여 기관지를 청결하게 유지하고, 호흡곤란을 방지할 수 있다.
4. 적절한 습도를 유지한다.
: 분비물의 점성을 낮춰 효율적인 가래 배출을 시행할 수 있다.
5. ABGA 검사 결과를 모니터링한다.
: SpO2 외에도 혈액 내 PO2, PCO2 수치를 확인하여 혈액 내 산소 공급 여부 등을 확인할 수 있다.
6. 흉부물리요법을 시행한다.
: 흉부물리요법을 통해 기도의 분비물을 기관지로부터 분리시킬 수 있다.
7. 처방된 산소를 투여한다.
: 기도 청결 유지가 어려운 경우, 산소를 투여하여 환기를 증진시킬 수 있다.
출처 : 해피캠퍼스
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