목차
1. Assessment
1) 일반적 정보
2) 병력
3) 사례환자의 질병 조사 결과 기술
4) 신체 검진
2. 투여되는 약물
3. 진단검사
4. 간호과정
1) 간호사례 요약
2) 간호진단
3) 간호과정 적용
5. 참고문헌
본문내용
2) 병력
(1) 주증상 :
입원시 – 전신허약감, 복부팽만감 및 변비, 우상복부통증(NRS 3점)
현재 – 전신허약감
(2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황 – 본원에서 화목토 투석하는 환자분으로 투석 위해 시행한 lab 검사상 WBC, CRP elevation 보여 투석 후 응급실 refer 됨. 10일전부터 갑자기 식욕이 없어지고 2-3수저밖에 식사 못함. 2-3일 전부터 구토 증상 있었음.
② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과 – APCT 상 r/o acalculous cholecystitis 소견으로 경피적 담낭 배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage, PTGBD) insertion 후 병실 올라옴. 입원 시 전신위약감, 복부팽만감 및 변비 있었으며 약한 복부통증 호소하였음. 11월 22일 오전 6시 40분 경 X-ray 위해 간병사와 같이 환자 휠체어로 옮기려는 과정에서 갑자기 식은땀 흘리며 입술 파랗게 되며, 양손 떠는 모습 관찰됨. 휠체어에 제대로 앉아있지 못하고 목이 뒤로 넘어가는 모습 보임. 질문에 대답하지 못하고 의식 잃는 모습 보임. SpO2 측정안되어 02 15L 적용하여 처치실로 이동함. 환자 drowsy한 상태로 가슴 아프다고 호소함. abd CT 검사 후 NSICU 옴.
③ 입실 후 현재까지의 경과 – 고유량 비강캐뉼라(High Flow Nasal Cannula, HFNC) 적용중이며, 내과적 치료로 염증을 조절하며 경과 관찰 중임. 경과 지켜보다 괜찮아지면 퇴원할 수 있으나 재발 방지 및 근본적 치료를 위해 11/30 Laparoscopic cholecystectomy(복강경 담낭절제술) 수술 시행함. 담낭염 수술 시, 당뇨 발가락 절단 수술 함께 시행함. 수술 후 경과 관찰하다 12/2 일반 병동으로 이실함.
출처 : 해피캠퍼스
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