목차
1. 일반적 특성
2 건강력
3. 현병력
4. 신체검진
5. 영양상태
6. 개인위생
7. 대인관계 및 의사소통
8. 정서적 상태
9. 활동 및 수면
10. 건강습관
11. 진단적 검사
12. 약물
본문내용
1. 일반적 특성
– 환자명: 김00 – 입원일: 2022년 12월 1일
– 진단명: DM – 성별: 남자
– 나이: 72세 – 배우자: 없음
– 학력: 초졸 – 종교: 없음
2 건강력
– 가계도: 아버지(당뇨), 딸 1, 아들 1
– 과거력: 고혈압(15년 전 발병, 자가약 복용)
당뇨(25년 전에 발병, 경구혈당강하제 복용)
당뇨병성 망막증(3년 전에 진단)
– 수술력: 10년 전에 교통사로로 양쪽 다리 골절 수술
3. 현병력
– 입원동기: 엄지발가락에 상처가 있어서 지난달에 입원치료하였으나 퇴원 후에도 상처가 덧나면서 악화되어 외래 경유하여 도보로 입원함
– 입원 초기사정: 왼쪽 엄지발가락 드레싱 유지 중으로 통증 NRS 5점
– 주증상: DM foot(Lt 엄지발가락)
4. 신체검진
– 키: 168cm
– 몸무게: 85kg
– 소화기계: 이상없음
– 순환기계: 이상없음
– 비뇨기계: 이상없음
– 근골격계: 왼쪽 엄지발가락 상처로 인해 보행 어려움. 지팡이 사용해서 보행가능. ROM은 이상없으나 다리가 쉽게 피로해짐.
– 신경계: 왼쪽 엄지발가락의 감각이 약간 무디다고 표현
– 피부색: 엄지발가락 상처의 혈성분비물로 인해 검붉은 색깔
5. 영양상태: 알러지 없음. 체중감량 식이 유지하고 있으나 육식 선호
6. 개인위생: 식사하기, 목욕하기, 옷입기, 화장실사용, 보행하기 가능, 계단오르기 어려움
7. 대인관계 및 의사소통: 질병과 관련된 대인관계의 문제점 없음
8. 정서적 상태: 반복적인 입원으로 병실 적응에는 문제가 없음
9. 활동 및 수면: 발 상처로 인해 보행 어려움. 수면문제는 없음
출처 : 해피캠퍼스
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