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Ⅳ. 정신간호문제 사정 및 목록
1) 일반적 정보 (교내 실습-사례 연구 예시)
(1) 연 령 : 만 52세
(2) 성 별 : ① 남 ② 여
(3) 종 교 : ① 없음 ② 불교 ③ 기독교 ④ 천주교 ⑤ 기타
4) 체 격 : 신장 165 체중 57
(5) 학 력 : ① 초졸이하 ② 중졸 ③ 고졸 ④ 대졸 ⑤ 대학원졸
중고등학교 진학문제에서 어머니의 반대로 원하는 학교 진학을 못하고 전수학교(서울 oo여자 상업중학교)에 들어가게 되어 어머니를 많이 원망함. 고교 졸업 후 어려운 가정 형편으로 대학 진학을 포기했고 대학에 들어간 친구들에 대한 열등감으로 친구들을 만나는 일은 없었다고 함.
(6) 결혼상태 : ① 미혼 ② 기혼 ③ 동거 ④ 사별, 이혼 등
(7) 직 업 : ① 없음 ② 있음
적성에 맞진 않지만 피아노를 배워 피아노 학원 강사로 일했고, 돈을 모아 37세경 외가에서 돈을 빌려 피아노 학원을 경영하였다고 함. 결혼 후 아이를 낳고 학원 경영을 포기기하였고, 현재까지 무직이며 아이가 조금 더 크면 피아노 학원을 열고 싶다고 한함

2) 정신질환 및 건강 관련 정보
(1) 진단명 : Schizophrenia, paranoid type
(2) 과거력 : 총 유병기간 : 두달전부터 과다행동, 착각, 망상, 환각증상이 보임
총 입원 횟수 : 1회
(3) 치료기관 : ① 지역사회 ② 임상 : 입원기간(HD): 2일
(4) 투약(정신약물) : haloperidol(haldol), aripiprazol(abilify), olanzapine(zyprexa)
(5) 과거 투약/치료 중단 경험 : ① 없음 ② 있음
(6) 정신약물 외 투약 : ① 없음 ② 있음 (사례로는 알 수 없으나 사용했을 것으로 예상됨)
(7) 신체질환 : ① 없음 ② 당뇨병 ③ 고혈압 ④ 근골격계질환 ⑤ 심장질환 ⑥ 기타

출처 : 해피캠퍼스

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자아방어기제
– 자아방어기제는 불안, 죄악감, 받아들일 수 없는 충동, 내적 갈등, 자아에 대한 기타 위협 등으로부터 개인을 방어하기 위한, 즉 자아를 보호하기 위한 목적으로 자아가 취하는 무의식적 반응 양상으로 자아의 중요한 기능이다.

방어기제/정의/관찰내용/대상자와 진단명

부정
의식화된다면 도저히 감당하지 못할 어떤 생각, 욕구, 현실적 존재를 무의식적으로 인정하지 않음으로서 자아를 보호하는 것
“전 병이 아니에요. 이제 다 나았어요. 퇴원시켜 주세요.”
조현병
장OO

투사
자신이 수용할 수 없는 충동, 태도, 행동이나 생각의 책임을 다른 사람, 혹은 상황 탓으로 돌리는 것
“저는 지면 다른 사람 탓을 해요.”
조현병
김OO

왜곡
내적 욕구를 충족시키기 위해 외부현실을 새롭게 재형성하는 것을 말한다. 전혀 현실에 근거가 없는 것을 믿는 것이다.
“저는 다 나았어요. 밀크쎄실 먹으면 다 나아요”

출처 : 해피캠퍼스

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1. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료

2. 간호진단

3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표

4. 간호계획
1) 진단적
2) 치료적
3) 교육적

5. 이론적근거

6. 간호수행

7. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표

본문내용

1. 간호사정
< 주관적 자료 >
(1) “머리가 지끈거려요. ”
(2) “어지러운 것 같아요. ”

< 객관적 자료 >
(1) 진단명: 뇌내출혈(Intracerebral Hemorrhage, ICH)/ 뇌실내출혈(Intraventricular Hemorrhage, IVH)
(2) 시행된 신경 외과적 치료: craniotomy c microscopic hematoma removal 시행 후 뇌실외배액술(external ventricular drainage, EVD) 시술하여 배액 중이며 두개내압(intracranial pressure, ICP) 모니터링 중임. 현재 ICP 17~20mmHg 측정됨.
(3) 글래스고우혼수척도(Glass Coma Scale, GCS): 13점
(4) 사람에 대한 지남력 있고 장소나 시간에 대한 혼돈 증상 간헐적으로 보임.
(5) 의식 수준(Level of Consciousness, LOC): 자발적으로 눈 뜨고 반응을 보이지만 주로 drowsy한 모습 관찰됨.
(6) 운동 기능(Motor grade) ⇒ Rt: 4/3, Lt: 1/2
(7) 동공 반응(pupillary light reflex) ⇒ 3+/3+
(8) Brain CT 판독 결과
⇒ Intracerebral hemorrhage in the right basal ganglia and adjacent periventricular white matter, measuring 4.2 by 3.9 cm. Intraventricular hemorrhage is present in the right lateral ventricle.
(9) Vital sign: BP 150/68mmHg- PR 82회/min- RR 17회/min- BT 36.8℃
⇒ 활력 징후에서 혈압이 상승되어 있음.

출처 : 해피캠퍼스

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1. 산후 시기별 생리적 변화

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1) 자궁
– 분만 후 2일까지는 자궁의 크기에 별다른 변화가 없지만 그 후에는 퇴축에 의해 빠르게 줄어든다.
– 이것은 자궁의 수축과 자궁 근육세포의 크기 감소, 자궁의 단백질 성분이 흡수되기 쉬운 성분으로 분해되는 자가분해과정을 통해 이루어진다.
– 근육세포의 크기만 감소하고 자궁근육의 총 세포 수에는 변화가 없다.

(1) 자궁의 퇴축
– 자궁은 분만 직후에 줄어들지 않고 늘어져 있으며 무게는 약 1,000g 정도이다.
– 자궁내막의 점막층은 탈락막이 떨어지게 되는데, 특히 태반이 부착되었던 부위는 표면에 혈전들을 동반한 정맥들이 노출된 상태로 되어 있어 완전 회복에는 6주가 소요되며 회복에 장애가 오면 후기 산후출혈이 나타날 수 있다.
– 산욕기 동안 자궁의 크기는 현저히 줄어들며, 무게는 약 60g 정도 된다.

출처 : 해피캠퍼스

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Ⅱ. 이상행동, 자아방어기제 관찰
1. 이상행동
– 정신건강은 단순히 정신병리적 증상이 없는 것만을 의미하지 않음
– 정신증상은 정상이나 병리상태에서 모두 가능, 단편적 증상만으로 정신장애를 판단 안 됨
-> 이상증상의 강도와 지속성, 타 증상과의 상호관계 사정 필수
– 이상행동은 정신장애를 나타내는 것일 뿐 아니라 일종의 방어수단임을 인식
-> 대상자의 무의식적 욕구, 대처방법, 방어기제, 인격의 성숙도, 원인 등 탐색
– 간호사의 역할 : 대상자의 언어적 표현은 극히 제한적이고 방어적일 수 있음을 알고 대상자와 신뢰관계를 형성해나가고 다양한 비언어적 표현에 유의하면서 관찰과 치료적 의사소통술 적용
– 조현병에서 보이는 광범위한 이상행동은 양성증상과 음성증상으로 구분
① 양성 증상 positive symptom
: 누가봐도 이상하다고 여기는 생각․말․행동 등(예, 환각, 망상, 와해된 언어, 와해되고 기이한 행동)을 말하며 신경전달물질의 변화 등에 의한 것으로 항정신병 약물에 비교적 쉽게 반응함
② 음성 증상 negative symptom
: 정상적으로 나타나야 되는 정신기능이 소실/결핍된 상태(예, 무쾌감증. 무의욕증,감정둔마, 현저한 언어빈약, 자발성 감소, 사회적 철회, 주의력 결핍) 등을 말하며 항정신병약물에 잘 반응하지 않고 다양한 정신 사회적 치료가 도움

행동장애
decreasedactivities 과소활동
정의
의욕이나 욕구가 저하된 상태에서는 사람의 행동은 저하된다. 이렇게 저하된 행동을 정신운동성 감퇴 또는 지체라고 하는데, 가볍게는 동작이 느리고 심하게는 어떤 활동도 자발적으로 하지 않는 운동이 없는 상태까지 다양하다.

overactivities 과다활동
정신운동이 증가되어 있는 상태로서 쫓기는 것 같이 무엇인가 계속 행동하고 있는 상태를 말하며, 끊임없는 내적 욕구 때문에 잠시도 쉬지 않고 활동하는 경우

출처 : 해피캠퍼스