목차
없음
본문내용
간호진단: 미흡한 간호수행과 관련된 부적절한 질적 간호
사정 날짜: 23.04.26~23.05.03
평가날짜: 23.05.04
객관적 근거
-소독솜 개봉 시 날짜와 시간을 가끔 기입하지 않는 모습이 관찰됨
-수액이나 알코올이 바닥에 떨어져도 닦지 않는 모습이 관찰됨
-2022년 4분기 손위생 수행률 92.8%
-2022년 전분기 욕창발생률 평균 4.51% (14/3103)
-2022년 4분기 낙상발생률 1.61% (5/3103)
-근접오류 일어남 ex) 같은 병실 타 환자에게 PO약 잘못 줌
-때에 따라 환자 접촉 전 후로 손위생이 미흡함
-약물 투약 전 환자 이중 확인 하지 않음
-맨손으로 환자 드레싱 부위 만지는 것 관찰함
-간호회의에서 투약오류, 정확한 환자 확인 미흡, 낙상 다발 지적 받음
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 질환 문헌고찰
2. PBL
3. 간호사정
4. 임상검사
5. 투약기록지
6. 간호과정, 간호진단
본문내용
1. 정의
신생아 호흡곤란 증후군은 출생 직후 폐가 지속적으로 팽창하지 못하고 찌그러들어 출생 후 진행성 호흡부전이 생기는 병이다. 미숙아는 폐가 작고, 폐를 팽창하게 하는 물질인 폐 표면활성제의 생산과 분비가 부족하기 때문에 이 병이 발생할 위험성이 크다.
2. 원인
신생아 호흡곤란 증후군은 미숙아에게 발생할 가능성이 크다. 미숙아는 전신적으로 각 장기의 발달이 미숙하여 폐 발달도 미숙하기 때문이다.
폐는 폐포라는 조그만 풍선들로 구성되어 있는데, 이 속으로 공기가 드나들면서 몸에 필요한 산소를 공급하고 몸속에서 만든 이산화탄소를 몸 밖으로 가스 교환하며 정상적인 몸의 호흡 상태를 유지한다.
그러나 미숙아는 폐가 아직 발달하지 않은 상태로 태어났기 때문에 폐포의 크기가 작다. 이 폐포가 공기로 차고 찌그러지지 않도록 하는 물질인 폐 표면활성제라는 것이 있어야만 풍선이 잘 늘어나서 폐포의 모양을 유지하고 호흡할 공간이 생긴다. 미숙아는 아직 폐 표면활성제를 충분히 만들어 내지 못하여 풍선인 폐포가 자꾸 찌그러지고 호흡할 공간이 없어진다. 이 때문에 호흡 곤란이 심해져 이 병이 발생한다.
3. 증상과 진단검사
신생아 호흡곤란 증후군 환아는 출생 직후 호흡 곤란, 청색증, 함몰 가슴 등의 증상을 보인다. 호흡 곤란이 점차 심해져서 결국 인공호흡기의 도움을 받아야 될 정도로 진행될 수 있다.
신생아 호흡곤란 증후군은 병력, 아기의 진찰 소견, 특징적인 방사선 사진 소견, 혈액 검사, 위나 기관지에 들어 있는 양수를 이용한 검사 등으로 진단한다.
● 출산 전 진단
– 출산 전에는 산모의 양수 검사를 통하여 태아의 폐 성숙도를 진단하게 된다. 폐 표면활성제의 주된 물질인 인지질의 비율 또는 개수를 측정하게 된다.
● 출생 후 진단
– 흉부 엑스레이 촬영 : 사진 상에서 폐의 부피가 감소되어 보이고 폐포가 찌그러져 있으므로 폐가 뿌옇게 나타나면서 기관지의 구조가 보이게 된다.
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 일반사항
2. PBL
3. 간호력
4. 신체검사
5. 진단검사
6. 약물
7. 간호진단,계획,수행,평가
8. Self study
본문내용
#Section 2. PBL
58세 이OO은 여환으로 담낭제거술, 양측 고관절 치환술, 항암치료, 교모세포종 과거력, 입원력 및 수술력 있고 2022년 9월 건강검진 상 혈변 확인됨. 2022년 10월 7일 APCT, Chest CT, PET-CT, 내시경 결과 a-colon cancer 2기 (림프절, 원격전이 없음) 진단받고 10월 27일 Rt. hemicolectomy (laparoscopic with lymph node dissection) OP 위해 2022년 10월 25일 adm.
2022년 10월 25일 (HD#1)
15:30 입원함. V/S (122/77-84-18-37.1) stable 함. 18:00 Colyte powder 관장 약 PO하여 Bowel preparation 시행함. 이전에 IV line 때문에 고생하셔서 PICC insertion 하기로 함.
2022년 10월 26일 (HD#2)
8:00 수술 위해 NPO 시작함. 중심정맥도관 삽입술 동의서 확인함. 16:20 PICC 시술 (위치:Cubital fossa Rt.) 후로 Rt. PICC 유지 중이며, 개방성 양호하고 삽입부위 oozing, swelling 없음.
2022년 10월 27일 (HD#3, 수술일) “사정일”
6:00 V/S (122/70-79-18-36.3) stable 함. 7:20 수술 전 배뇨하도록 교육하고 확인함. 8:00~12:40 수술 Rt. hemicolectomy (laparoscopic with lymph node dissection) 진행함. 13:25 수술 후 회복실에서 회복하고 돌아옴. V/S 139/79-88-16-36.5로 stable함. JP drain, abd. binder, Antiembolism stocking, foley catheter 14Fr 2-way c urine meter, IV PCA 달고 옴. 수술 부위 NRS 7점으로 진통제 투여함 (Pethidine HCl 25mg, IVS). OP 부위 bleeding 없음.
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 일반사항
2. PBL
3. 간호력
4. 신체검사
5. 진단검사
6. 약물
7. 간호진단, 간호과정
8. Self study
9. 참고문헌
본문내용
#Section 2. PBL
67세 김OO은 남환으로 방광 암 과거력으로 transurethral resection 수술력 있음. 2022년 04월 08일 창고 고치던 중 말이 어눌해지면서 하지에 힘이 빠지는 증상 있었음. 경과 관찰 중, 구음장애 심해지는 소견 보여 2022년 04월 15일 OO병원에서 우측 중뇌 경색증 및 후대뇌동맥 협착 소견으로 OO병원으로 전원 되어 항응고제 치료하면서 퇴원 후 경증의 구음장애 상태를 유지함. 2022년 07월 10일 기상 후 Lt side weakness 있어 OO병원 응급실에 내원하여 시행한 MRI 검사에서 Rt BG infarction & M1 stenosis 확인 되어 입원 치료 시행함. 2022년 08월 16일 OO병원 전원됨. 2022년 09월 29일 포괄적 재활 치료 위해 본원 adm.
2022년 9월 29일 (입원일)
13:32 W/C 타고 입원함. V/S (114/79-91-18-36.3) 정상임. Dysarthria, Dysphagia, Lt. facial weakness, Depressive mood, nocturia 있으며, K-MMSE~2 27/30점으로 정상임. MBI 35/100점, FAC 2점으로 도움이 필요한 수준임. Chest CT 결과, pleural effusion 소견 있어 11/16 아산병원 외진 갈 때 f/u 후 thoracentesis 고려해보기로 함.
2022년 10월 7일
보호자 잠시 배선실 간 사이 병실 내 벽에 위치한 공용 전화기 받다가 균형 잃고 벽 잡으며 스르륵 바닥에 주저앉듯 낙상함. V/S 132/83-72-18-36.2 SpO2 98%로 정상임.
2022년 10월 25일
발 끌리는 것이 여전하다고 호소하며, 3보 보행 시 한 번씩 foot drop 나타나 post stroke fatigue 의심 되어 fatigue severity scale 평가 진행했으나, 37점으로 괜찮아 12월에 다시 f/u 하기로 함.
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 산분의 건강사정
2. PBL
3. 임상 검사
4. 투약 기록지
5. 간호진단, 간호과정
본문내용
● 자연분만 산부의 건강사정 도구 – 분만진통 중인 산부/자연분만 후 산모일 때 적용
1) 산부의 건강사정
■ 일반적 사항
이 름 권OO 나 이 27세 체중 : 현 재 56.9kg
■ 자연분만 직전 상태
체온 36.8 ℃ 맥박 86 회/분 혈압 140/90 mmHg
태아심음 134 회/분
자궁저부높이 – cm 선진부 두정위 태향 ROT
■ 분만 제1기
■ 분만 제2기
(1) 시작시각 02:40 총 소요 시간 23분
(2) 이 산모에게 분만 제2기의 시작을 알리는 증후는 무엇이었습니까?
occlusion 10cm(full), station 0(full), Labor
(3) 분만과정 중에 관찰할 것을 서술하시오.
① 투 약 X
② 마취방법 Local
③ 회음절개 X
➃ 분만형태 자연 두정 분만
(4) 이상 (Abnormality)
자연주의 출산이라 Cytotec, 카토베신 사용 안 했으며, 회음 절개도 하지 않고 자연주의 출산함.
■ 분만 제3기
(1) 시작시각 03:03 총 소요 시간 –
(2) 태반 결손 유무 무
Complete √ Incomplete
(3) 만출형태 : Schults method √ Duncan method
만출방법 : Crede’s method Spontaneous m. √ Manual m.
(4) 회음 열상
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 질환 문헌고찰
– 폐렴
– 중이염
2. PBL
3. 간호사정
4. 임상검사
5. 투약기록지
6. 간호진단, 간호과정
본문내용
성** 환아는 3년 4개월, Ht : 95.9cm, Wt : 15.11kg의 여환으로 내원 2주 이상 전부터 로컬에서 부비동염과 중이염 치료 중으로 중간에 치료 거부와 약을 안 먹으려는 행동을 보여 다시 입원 치료하기 위해 2019년 10월 29일 입원하였다. 예방접종은 DTP 추가 5차, 소아마비 추가 4차, 폐렴구균 추가 4차, MMR 2차, 수두 1차, 일본뇌염, BCG, 독감까지 마쳤다. 2018년 7월 위장염과 결장염의 과거력이 있었다. 하루 수면 시간은 평균 10시간 정도 자고 특별한 수면 장애는 없다. 배뇨는 하루 6회 정도 보고, 배변은 하루 1회 정도 실시한다. 통증은 귀를 만지고 귀를 문지르고 아프다고 하는 귀의 통증으로 NRS 2점이었다. 기침, 객담, 콧물 등 호흡기 질환이 있고 이 외에는 다 정상으로 양호하다. 의식 상태는 Alert하고 4세로 의사소통, 친구관계에도 문제가 없다.
<중 략>
<종합의의>
Lymphocytes 증가, CRP 증가, Mycoplasma Pneumonia IgM positive, PNS water’s view 검사 상 sinus 혼탁으로 sinusitis, Mycoplasma성 폐렴임을 알 수 있다.
폐렴임에도 불구하고 WBC가 정상 범주인 이유는 외래에서 약물치료(메이액트시럽-항생제)를 해왔기 때문이라고 볼 수 있으며 간 기능을 알 수 있는 Urobilirinogen 증가, ALP 증가의 이유 또한 외래에서 약물치료를 해왔기 때문이라고 볼 수 있다.
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 일반사항
2. PBL
3. 간호력
4. 신체검사
5. 진단검사
6. 약물
7. 간호진단, 간호과정
8. Self Study
9. 참고문헌
본문내용
57세 안OO은 남환으로 고혈압 과거력 있고 2022년 6월 6일 16:40경 오토바이 운전자로 주행 중 차선 변경하는 소형차와 부딪히며 C.C 생겨 OOOO병원에서 abrasion Dx, Lt. ankle wound irrigation 후 Lt. ankle은 deep laceration으로 입원 후 수술실에서 봉합 필요하다는 이야기 듣고 연고지 관계로 Crushing injury of ankle 진단 받으며 본원 응급실 통해 adm.
<중 략>
2022년 06월 07일 화 (HD2, 수술일) “사정일”
07:00 Lt. forearm, Rt. elbow site abrasion allevyn dressing 함. 09:00 (Lt) Ankle 3D CT 결과, Calcific bursitis, focal laceration과 Osteochondral lesion of the talus 거골 골연골병변 R/O남. (Lt) Ankle MRI 결과, focal laceration, 외상성 연조직 edema, calcification, achilles tendinopathy, OLT lesion R/O남. 16:00 Primary closure of laceration OP 후 V/S (100/60-60-20-36.3) 정상이고 통증 호소하여 측정하니, NRS 3점으로 측정되어 진통제인 Acupan inj. H/S 수액과 함께 mix하여 1L 1bag IV 지속 주입해주었고, 진통소염제인 Airtal Tab. 100mg 1Tab PO로 투약했음. 수술 후 Penrose drain #1, IV PCA, Lt. Short Leg Splint인 단하지 부목, Lt. CHIROPACK인 Ice pack, Rt. DVT 예방 기계인 펌프 슬리브 적용하고 나옴. 양쪽 발 SMC (-/-/+) 확인됨. OP 후 익일 운동 치료를 위해 crutch 제공함
출처 : 해피캠퍼스
목차
1) 산부의 건강사정
2) 자연분만 과정
3) PBL
4) 임상 검사
5) 투약 기록지
6) 간호진단
7) 간호과정
본문내용
■ PBL
이**씨는 35세 경산모로 갑상선 질환 과거력 있어 2020년 반절제 갑상선 수술 받았다. Labor로 22.04.27 6:45에 입원하게 되었다. 임신기간은 35주 5일 되었으며 산과력 2-0-0-1(G-P-A-L) 이었다. 오전 7시 태아 심음 138회/min 이었다. 내진 소견은 자궁경부 개대 8cm, 자궁경부 소실 80%, 태아하강 –3cm 이었다. GBS 검사 결과, Positive 떠 7:10에 Bactacin 2.0g을 IV로 투여하였다. 계속되는 진통 호소로 인해 심호흡을 격려하였으며, ambulation 또한 할 것을 권유하였다. 7:40 태아 심음은 143회/min로 내진 소견은 7시와 동일하였다. 8:15 태아 심음은 143회/min이고 내진 소견은 Near-Full로 좌위를 취하고 코로 들이마시고 입으로 호흡 뱉지 않으며 힘주도록 하여 태아가 내려오도록 하였다. 8:50 태아 심음 동일하며 내진 소견 Full로 판정되어 분만 준비 하였다. 분만 중 산모가 힘을 잘 주지 못 해 복부와 옆구리를 눌러 밀어주었고 머리가 나오기 직전 Medio-lateral로 episiotomy하여 22.04.27 09:08 태아가 만출되었다. 보호자가 제대 자르고 신생아실로 보내졌다. 태반 박리가 아직 되지 않아 episiotomy 부분 봉합을 일부분 하고 태반 만출 했다. 1시간 후 출혈 확인하고 V/S (113/66-68회) 하고 병동으로 이동했다.
<중 략>
주관적 자료
“통증이 너무 심한데, 무통 놓아주시면 안 될까요?”
“아내가 너무 주기 없이 통증을 호소하는데 조치 좀 취해주세요.”
객관적 자료
35세, 임신 35주, 산과력 2-0-0-1
입원동기 : Labor
V/S : 혈압 130/81, 맥박 97회/분, 체온 37.1도
7:00 : 자궁경관 개대 8cm, 소실 80%
8:15 : 자궁경관 개대, 소실 Near-Full
NRS 점수 : 8점 (예측)
소리 지름
출처 : 해피캠퍼스
목차
Ⅰ. 문헌고찰
1. 정의
2. 원인 및 병태생리
3. 진단검사
4. 임상증상
5. 치료
6. 간호
Ⅱ. 자료수집
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 가족력
4. 간호력
5. 아동의 입원이 가족에게 미치는 영향(심리적, 경제적, 사회적 측면)
6. 신체검진
7. 치료계획
Ⅲ. 간호진단
Ⅳ. 간호과정
1. 과도한 기도 분비물 및 기도 환기 저하와 관련된 비효과적 호흡양상
2. 질병 및 감염과 관련된 고체온
Ⅴ. 참고문헌
본문내용
1. 정의
세기관지염은 기관지 맨 끝부분인 세기관지에 발생하는 급성 염증성 질환으로 기관지의 구조와 기능이 미성숙한 2세 이전에 주로 발생하는데 특히, 1세 미만의 영아가 입원하는 주요 원인이다. 이 질환의 50% 이상 respiratory syncytial virus(RSV)가 감염원이다. 특정 기저질환을 가진 어린이는 호흡곤란이 심할 수 있고, 면역력이 부족한 6개월 이하의 영아는 빠르게 악화될 수 있어 주의 깊은 관찰과 적절한 치료가 중요하다.
2. 원인 및 병태생리
(1) 원인
영아는 보통 경한 호흡기질환이 있는 유아나 성인, 특히 가족 구성원이나 돌봄자와의 접촉을 통해 발병한다. RSV는 쉽게 전파되고 주로 오염된 표면의 접촉을 통해 감염된다. RSV는 피부나 종이에서 최대 1시간까지, 그리고 아동용 침대와 다른 무공의 표면에서 6시간까지 생존할 수 있다. 비말감염은 아니지만, 감염력이 높다. 대개 제대로 씻지 않은 손을 통해 전파되므로 철저한 손 씻기는 균의 전파력을 감소시킨다.
RSV 외 다른 원인균으로 Mycoplasma, adenovirus, parainfluenza 등이 있으며 RSV 감염은 겨울과 초봄 사이에 유행성 감염병으로 발생한다. 생후 6개월에 발병률이 가장 높고, 2세가 되면 거의 100%의 아동이 RSV 면역을 가지며 연령이 증가할수록 발병률과 중증도는 낮아진다.
(2) 병태생리
호흡기는 외부에 노출되어 있기 때문에 다양한 물질에 의해 염증이 발생할 수 있다. 호흡기 세포융합 바이러스(RSV)나 침범 물질에 의해 상기도감염이 발생하면 세기관지에서 부종, 점액과 세포조직 파편이 축적되며 세기관지가 폐쇄된다. 좁은 공기 통로로 인해 흡기와 호기 중에 기도 저항이 증가한다. 폐의 과팽창은 세기관지가 호기 중에 수축하기 때문에 공기 폐색을 일으킨다.
출처 : 해피캠퍼스
목차
Ⅰ. 대상자 사정
NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구
사정도구 (MMSE-K, 노인 사정도구, 노인 우울척도, ADL)
Lab data 및 특수검사
약물
Ⅱ. 문헌 고찰
Sigmoid colon cancer
Ⅲ. 간호진단 ‥
Ⅳ. 소감 및 출처
본문내용
1. 일반적 사항
작성자 박OO 간호사
정보제공자 딸
1) 성 명: 장OOO 성 별: F 성 별: F 연 령: 81
결혼상태: 유 교육수준: 고졸 직 업: 무
종 교: 천주교 경제적 수준(평균 월수입): 무(자식들이 생활비 보내주심)
2) 입 원 일: 2023. 12. 14
입원경위: 요양원에서 생활중인 환자로 2023.12.13.부터 발생한 abdominal pain으로 local 방문했다가 CT상 r/o colon cancer 소견으로 본원 전원
퇴 원 일: 미정
3) 주진단명: sigmoid colon cancer
4) 발병일시: 2023년 12월 13일
5) 주 증 상: abdominal pain
6) 질병과정(brief history): 요양원에서 생활 중 내원 전일부터 복통으로 타원 APCT 검사 진행후 R/O colon Ca. 소견으로 본원 ER통해 입원 op hx –
7) 알레르기: 종류 x 반응 x
8) 흡 연: 유( ) /일 또는 /주 무( o )
9) 음 주: 유( ) /일 또는 /주 무( o )
출처 : 해피캠퍼스